美国专家：中国胆道肿瘤患者更适合这些疗法！原因竟是...-盛诺一家

12月28日晚，第128期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到美国MD安德森癌症中心胃肠肿瘤内科教授、前美国胆管癌基金会主席、ILTS/SETH（国际肝脏移植协会/西班牙肝脏移植学会）共识会议指南制定参与者Milind Javle医生，为广大国内观众分享了肝胆肿瘤相关的前沿医疗信息。

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为了将前沿知识传递给更多朋友，小编整理和汇总了专家直播过程中分享的大量精华内容，希望更多朋友能从中受益。如果您觉得以下信息对您有所帮助，还请分享给更多人。

1、胆道肿瘤的标准治疗变迁

大概在2010年前，我们都还没有针对胆道肿瘤的标准治疗方法。2010年开始，我们通过临床试验发现，吉西他滨联合顺铂方案，能提高胆道恶性肿瘤患者的总体生存期，因此，之后这个方案就成了此类患者的一线标准治疗（初始治疗）。

2018年，我们通过临床试验发现，在吉西他滨联合顺铂方案中加入替吉奥后，对于亚洲患者能起到更好的疗效。

2018年，我们又通过临床试验发现，Folfox化疗方案对患者的效果也非常好。

2020-21年间，我们陆续有了几个比较好的胆道癌靶向药物获批，比如说针对FGFR突变的培美替尼（Pemigatinib），针对IDH1突变的艾伏尼布（Ivosidenib）等。

2021年我们发现，一款叫做脂质体伊立替康的化疗药，在5-氟尿嘧啶用药前使用，效果非常不错。

2021年底，针对不同基因突变、不同类型的胆道肿瘤，又有了一些新的药物组合进入了我们的视线。比如针对BRAF V600E突变的患者，可使用曲美替尼联合达拉非尼治疗；比如HER2突变的患者，可采用曲妥珠单抗/帕妥珠单抗进行靶向治疗。

2022-23年，针对胆道肿瘤，PD-L1免疫检查点抑制剂德瓦鲁单抗、PD-1免疫检查点抑制剂帕博丽珠单抗获批一线治疗，为更多患者带来新希望。

现如今，大量关于胆道肿瘤的新药新疗法（如新的化疗药物、免疫药物、小分子靶向药物、肝脏局部治疗等）临床研究正在如火如荼地进行中。

2、中国胆道肿瘤患者的特点

2016年，我们在医院做过一个大型研究，招募的都是肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌等胆道肿瘤患者。我们看到，有30%的人具有可靶向治疗的基因突变，另外70%的人没有突变，无法靶向治疗。

在可靶向治疗的患者中，第三常见的基因突变是HER2扩增，大概有15%的患者有这个突变。

我们还和中国上海的医生做过另外的一个大型临床试验，结果发现，同样的疾病，中美两国患者的基因突变状况却大不同。

对于不可靶向治疗的胆道肿瘤患者，过去5年间虽然也出现过一些新的治疗方法，但并不是都能成功。比如吉西他滨+顺铂+其他化疗（比如白蛋白紫杉醇、比如NUC-1031），这些方案在临床研究中，没有显示出“加药=增效”的结果。所以说，患者的化疗并不是药越多越好。

针对不可靶向治疗的胆道肿瘤患者的二线治疗，我们也做了一些不同的临床试验，可以看到，脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙的联合治疗方案效果还不错。

我们在美国和新加坡做的试验结果显示，即便同为胆道肿瘤，亚洲人群和美国人群的肿瘤表现、基因突变，都有明显不同。

具体来看，亚洲也包括中国的胆道肿瘤患者，出现的基因突变大多没办法靶向治疗；而在美国，患者的基因突变有很多是可以靶向治疗的。

这也是为什么很多来到MD安德森癌症中心看病的中国胆道肿瘤患者，做完检查后会发现没什么可靶向治疗的药物。不过与此同时，中国患者会有很多【意义不明的基因突变】，导致了【肿瘤突变负荷较高】，而这意味着他们使用免疫治疗的效果可能相对好一些。

为什么会这样？我认为可能在于中美两国胆道肿瘤的诱发因素存在一定差异。比如美国，这类肿瘤常常和肥胖、脂肪肝、某些药品的滥用有关，而中国患者则可能很多与【乙肝病毒】有关。

3、胆道肿瘤患者的治疗思路

对于无法靶向治疗的患者，二线治疗可选择参加临床试验。如果不适合参与临床试验，那么该如何治疗？

首先，过去全球大多数地方都会采用的标准方案是FOLFOX化疗方案。现在，患者已经有了更好的方案——脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙。这个新方案其实常见于胰腺癌的二线治疗，对于提升患者总生存期有帮助。

不过，我们依然对新方案带给患者的疾病控制收益和生存期收益并不满意，它还不够好。所以我们还在进行其他更多研究。

比如临床试验NCT04492033，正在研究双特异性抗体药物CTX-009联合紫杉醇治疗晚期胆道肿瘤患者的治疗。初步结果显示，该方案在4种亚型的胆道癌患者中引起了良好的治疗反应，近4成患者肿瘤大幅缩小，还有超过5成患者肿瘤保持稳定，总体疾病控制率超过90%。

我们还有一项试验，正在测试CTX-009单药或联合紫杉醇对患者的疗效差异。

另外一类非常值得关注的前沿药物，被称为抗体偶联药物（ADC药物）。预计在未来，这类药物将有望成为胆道肿瘤治疗的重磅药物，因为目前的研究显示，此类药物对【所有种类的肿瘤】都能有很好的作用。

这类药物实际上是由单抗类药物（可靶向癌细胞）和强效化疗药物共同构成。其中的化疗药有些会挂上紫杉醇类药物，但更常见的是会挂上拓扑异构酶药物，比如拓扑替康/伊立替康的相似物。

ADC药物中头一款获批的药品是T-DM1，可定向追踪HER2基因突变的癌细胞。另外一个特别有名气的药品就是DS-8201了，也叫Enhertu，在很多不同种类的肿瘤（如乳腺癌、肺癌等）中都展现出了不错的疗效。

在未来10年中，我相信我们会在肿瘤治疗中看到更多不同类型的ADC药物问世，而且药物构成也可能不再都是单抗+化疗，也可能是双抗+化疗、单抗+化疗药+化疗药，还可能是单抗+免疫、单抗+放射性粒子等等，前景非常光明。

往近了说，现在比较值得胆道肿瘤患者期待的一款ADC药物，是针对TROP2靶点的Trodelvy，这个药已经获批乳腺癌。在一些早期临床研究中，我们也看到它对胆道肿瘤存在一定的疗效。

另外还有很多针对胆道肿瘤的药物也都在研究中，如MDM2靶向药、PARP抑制剂、抗血管药物、PD-1药物等等，在这里就不一一罗列了。

4、胆道肿瘤的局部治疗

在谈起局部治疗之前，我想先分享一下胆道肿瘤患者通常蕞主要的死亡原因究竟是什么。

答案是：胆道综合征，或者肝部血管综合征，或上述两类都有，而非胆道肿瘤的全身转移。

因此，虽然此前我们提到的患者全身药物治疗很重要，但处理好局部问题，对于帮助胆道患者降低死亡风险，同样非常重要。

局部治疗的具体手段其实现在已经有很多了，比如调强放疗、质子放疗等。针对肝部肿瘤，我们可以实施聚焦单点的超高剂量放疗，同时对周围有风险的点位实施低剂量放疗。

以质子治疗为例，我们使用该疗法对局限性（无远端转移）的肝细胞癌、肝内胆管癌患者进行治疗后，有超过90%的患者的疗效都非常好，同时毒副作用也比较可控。

那么对于已经有远端转移的患者，局部治疗效果如何？在一个61位患者的临床研究中，我们将患者分为两组，一组患者接受化疗，一组接受化疗的同时还实施了局部放疗，结果显示，加上局部放疗的患者，生存期得到了极大改善。

所以说，肝细胞癌、肝内胆管癌患者已经有转移时，通过化疗如果能稳住病情，或者肿瘤能缩小，那么追加局部治疗确实可能让患者得到明显收益；但反之，如果化疗不能稳定病情，则不可行。

总结一下，对于无法靶向治疗且已经接受过一线化疗的患者，我认为治疗首选应考虑参与临床试验，如果没有入组机会的话，还可以考虑使用不同类型的化疗。如果化疗能稳定病情，之后还可以考虑使用局部疗法进一步提升疗效。

重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。

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