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可爱的斑点宝宝,到底得的是什么病呢?

化名:斑点宝宝  年龄:1   病症:黑色素瘤 就诊医院:大奥蒙德街儿童医院(GOSH)

国内-黑色素瘤&英国-先天性黑色素细胞痣

盛诺一家医学部 刘菲

备受社会各界包括微博、媒体、伊能静和很多爱心人士关注的“斑点宝宝”小佑康,在英国好的儿童医院——大奥蒙德街医院(GOSH)成功进行了手术,头上的“大包”被顺利切除,病理确定诊断为先天性黑色素细胞痣。这一消息实在是振奋人心,很多爱人妈妈都在微博中表达了高兴激动的心情,大家心爱的“斑点宝宝”终于看到了希望。然而仅仅在5个月前,小佑康被国内各大医院的知名专家诊断为恶性黑色素瘤、活不过1岁。在出国前,斑点宝宝的家人是抱着后一搏的想法走出国门的,甚至是想着宝宝有可能在国外病情加重,甚至会……。

国内专家说小佑康的诊断是黑色素瘤,活不到一岁,而国外专家说小佑康是先天性黑色素细胞痣,是良性疾病。两种疾病都是怎么回事呢?为什么会有这么大的差别呢?

黑色素瘤

咱们先说说令人不寒而栗的黑色素瘤吧,也许很多人对这个病依然很陌生,但是大家都看过冯小刚的电影《非诚勿扰》吧?电影里面孙红雷扮演的角色,就是因为黑色素瘤进展无法医治,终选择的投海自尽,很悲惨的结局。

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电影《非诚勿扰》剧照

黑色素瘤的发病情况

黑色素瘤,又称恶性黑色素瘤,是一种从黑色素细胞发展而来的癌症,是皮肤癌当中危险的一种,其恶性程度高,是皮肤癌的主要死亡原因之一。2012年全球有232,000人罹患黑色素瘤,并造成55,000人死亡。澳洲和新西兰的黑色素瘤发生率为全球高。欧洲和北美洲也有高发生率,但在亚洲、非洲和拉丁美洲,发生率则较低。黑色素瘤好发于皮肤但也可能出现在口腔、肠道或眼睛中。女性患者的黑色素瘤常出现在腿,而男性患者则常出现在背部。大约有__的黑色素瘤是从痣发展而来。

黑色素瘤和普通的黑痣有什么差别呢,下面的内容可以告诉您。大家身上如果有黑痣可以对照着看一下,进行自检。

黑色素瘤和黑痣的鉴别

美国国立癌症研究所提出了“ABCD”早期诊断恶性黑色素瘤的方法,只要掌握以下4点,黑色素瘤与普通黑痣就不难鉴别了。所谓“ABCD”代表4种象征,即不对称性、边缘、颜色、直径的英文单词的#1个字母。

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1. 不对称性(asymmetry):普通痣是对称的,而恶性黑色素瘤不对称。

2. 边缘(border):普通痣的边缘光滑,与周围皮肤分界清楚,而恶性黑色素瘤边缘不整齐,成锯齿状改变。另外,表面粗糙伴鳞形或片状脱屑,有时还有渗液或渗血,病灶高于皮肤。

3. 颜色(color):普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色,而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中,蓝色为不祥,白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。 

4. 直径(diameter):普通痣直径一般小于5毫米,而恶性黑色素瘤直径大于5毫米。

除了从外观上进行来区别黑色素瘤和黑痣,此外,发痒、按压疼痛的黑痣也要特别注意,这类黑痣如果继续发展很可能出现溃疡性病变,刺痛或灼痛也会更明显,其周围还会出现卫星结节或伴有区域淋巴结肿大,此时说明病情已进展到晚期。需要强调的是结构不良的痣与早期恶性黑色素瘤的区分,仅凭肉眼观察是很难鉴别的,对怀疑病灶应及时进行活检以获得病理确诊。

了解了黑色素瘤和黑痣的差别,也就知道了如何去观察检查身上的黑痣。但是,大家毕竟不是医学专业人士,同时很多情况下两种疾病的表现差异不明显,因此很难鉴别,这也就是很多患者将黑痣和黑色素瘤混淆的原因。故此,要强调一下,发现了黑痣,要去医院看医生、看医生、看医生,重要的事说三遍哈。千万不要去找美容院、小诊所等谁谁便便就切掉了。笔者接触过的一位女性患者,她的耳廓旁边的黑色“肿块”,就到美容院做美容时“顺便”做个“美容手术”切掉了这个小小的黑色肿块。然而,一年后颈部淋巴结肿大,病理证实为黑色素瘤淋巴结转移,但是因为失去了佳的治疗时间,后来这个患者又经历了放疗、干扰素和靶向治疗,但是后还是不幸去世了。

黑色素瘤的治疗现状

了解了黑色素瘤的临床表现,那么这种可怕的疾病该如何治疗呢?《非诚勿扰》的悲剧会频繁的上演吗?

黑色素瘤的治疗方法包括早期病例可以进行手术治疗。对于黑色素瘤较大的病患,会检测邻近的淋巴结来判断是否发生转移。若没有转移的话大部分的病患可被治疗。对于黑色素瘤已发生转移的病患,免疫疗法、靶向治疗、放射治疗或化学治疗,可以提高生存率。在美国和英国黑色素瘤的总体生存率分别为__和__,而在中国黑色素瘤的总体生存率为__。

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2015年美国前总统卡特,患有黑色素瘤伴脑转移,经过免疫治疗,已经达到治疗。然而,黑色素瘤在国内的治疗总体情况不尽如人意,一方面由于发病率低,医生的经验较少,诊疗不甚规范。另外,药物较为局限,国外已经有数种靶向药物和免疫药物上市如Ipilizumab、vemurafenib、dabrafenib、trametinib、nivolumab、permbrolizumab、cobimetinib,已经将免疫治疗和靶向治疗作为不可切除黑色素瘤的一线治疗,化疗和干扰素治疗是二线治疗,而国内扔把化疗和干扰素治疗作为一线治疗方案,实际上很多国外已经上市的免疫药物和靶向药物都没有上市。2017年中国仅有上市的靶向药物维罗菲尼(vemurafenib),在美国却早在2011年就已经上市了,是名副其实的“老药”了。国内外黑色素瘤的药物的对比不要太强烈啊:(

做个假设,如果咱们的小佑康不幸诊断为黑色素瘤,那么他也只能应用在美英已经是二线方案如化疗等方案来进行治疗,而效果非常好的免疫药物和绝大多数靶向药物(除维罗菲尼以外)在国内都是没有的,那么孩子这么广泛的病变,他的预后也可能是很差的。

先天性黑色素细胞痣(congenital melanocytic naevus,CMN)

说完了黑色素瘤和普通黑痣的差别,该谈谈小佑康所患的先天性黑色素细胞痣了(CMN)。需要强调的是,通常普通的黑痣是后天形成的,而小佑康身上的斑点则是先天性黑色素细胞痣。普通黑痣和部分CMN(直径较小的类型)表现相似,只是发病病因不同。因此,如果经验不足,或者是没有非常精细的检查和评估,很有可能将CMN误诊为黑色素瘤。

那这种CMN具体是什么表现呢?

大家通过佑康宝宝的照片可以看到,宝宝的头部和全身密密麻麻分布无数个大大小小的黑痣,头部有数个较大的包块,而在宝宝的后背、臀部、肛门和大腿近端则有着大范围的黑痣,甚至导致宝宝排便困难,病情非常严重。

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CMN在新生儿中的发病率是1/20000,是非常罕见的疾病。因此无论是临床表现和病理诊断方面,国内大夫的诊治经验较少,这也是导致国内误诊的原因吧。而英国GOSH医院的专家在刚刚接受到宝宝的病例和病理切片后也认为诊断困难,后来又请两家医院的专家进行多学科讨论和病理评估(还包括免疫组化检测),终才得以确定诊断。而这一诊断的确定,后改变了宝宝的命运。

不敢想象,如果佑康在国内按照黑色素瘤治疗,包括干扰素治疗、化疗或者免疫治疗等等,那么小佑康得遭受多少本不应该遭受的痛苦啊……

先天性黑色素细胞痣的临床表现

CMN是一种先天的良性、肿瘤样的皮肤色素增生性疾病,原因是胚胎发育期间黑色素细胞前体发育异常所导致,有可能与基因突变有关。Wu d.等研究显示中国人CMN中,中等直径的CMN,约24.__(9/37)存在BRAF V600基因突变有关,但是在巨型CMN中,无BRAF V600基因突变。这些黑色素细胞导致的皮肤增覆盖在皮肤的表皮层,色素增生区域的直径小则几毫米,大则可以达到数厘米,涵盖多个身体区域。一些巨大的CMN可能延伸至皮肤的表皮深层,少数情况下可能延伸至真皮层甚至是皮下组织。疾病向皮肤扩展的深度越深,后期治疗的难度就越大。

CMN是一种良性疾病,但是仍然有非常小的恶变的可能,据报道,患者终生进展为黑色素瘤的风险为__-__,因此,需要引起患者的重视。

先天性黑色素细胞痣类型

小型先天性黑色素细胞痣是指直径小于1.5 厘米。

中等大小的先天性黑色素细胞痣是指直径大于1.5厘米但不超过20 厘米。

大型的先天性黑色素细胞痣是指直径超过20 厘米。

而直径超过50cm的,则被称为先天性巨痣,也被称为“巨痣,“痣”服装、“巨大毛痣”等。

佑康宝宝后背部、臀部和大腿近端的痣范围极为广泛,可以称作是“巨痣”了。小佑康的巨痣与下面选自Wikipedia的图片中的巨痣的表现基本一致。

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 图片来自wikipedia  

先天性黑色素细胞痣的治疗原则

这种疾病该如何进行治疗呢?由于CMN的侵犯范围不同,治疗方案也有所不同,但是总的来说,没有根治的办法。

  1. 手术治疗:如果黑痣的范围较大,需要进行一系列的手术,才有可能完全的切除黑痣。另外,还可以进行多次的皮肤扩展术,皮肤扩展手术也可能要进行多次。需要注意的是,手术后黑痣仍有复发的可能性(尽管复发的比例较低),但复发后肿块的大小会变小。手术后需要注意避免感染。

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 摘自Giant congenital melanocytic nevi: 40 years of experience with the serial excision techniq.患者经历了5次手术,才把背部的黑痣完全切除。

小佑康的皮肤布满了大大小小的黑痣,头部的黑痣还形成了多个肿块,目前手术的#1步是把头部巨大的肿块切除,并应用手臂的皮肤弥补肿块切除后的皮肤缺损,未来再进行其他肿块的切除。咱们的小佑康很勇敢,做完手术后还是笑呵呵的哈,好可爱的娃娃,给他大大的拥抱哦!

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2.擦皮法(dermabrasion ),在出生的两周内进行擦皮法治疗,以防止疾病向皮肤深处扩展。

3.植皮:对于范围较大的黑痣,可以进行植皮治疗,但是需要等孩子生长发育到一定的年龄进行,但是如果植皮的范围越大,孩子需要承受的痛苦越多。

4.激光治疗:因为手术和植皮的创伤较大并且可能存在手术瘢痕,影响美观。因此,对于范围较小的部分病灶,可以进行激光治疗。但是需要注意,某些激光治疗后的病灶,是有可能复发的。

5.药物治疗:目前仍没有成熟的药物治疗方案。研究显示,如果患者存在NRAS突变,那么应用于NRAS突变的黑色素瘤的靶向药物曲美替尼(rametinib),有可能对有一定疗效。

可喜的是,GOSH的医生表示,根据佑康的病情,有可能应用药物进行治疗哦。如果有药物能够控制佑康的病情,那将是好的结果了,因为黑痣的范围实在是太广泛了,手术或者植皮等方法仅仅能处理部分病灶,而对于大部分病灶是无法手术或者植皮的。让我们共同祈祷,保佑小佑康的并得到完美的治疗!

可爱又可怜的佑康宝宝得到了社会各界的关爱,微博里有无数的爱心人士、媒体和伊能静等公众人物奉献了爱心,也正因为大家的共同努力,佑康才有了今天的好的结果。

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但是,现实存在的问题不容忽视:尽管小佑康的疾病是良性的,但是疾病侵犯的范围较广泛,治疗仍然是漫长的过程,未来还需要进行植皮等复杂的手术,还需要经受手术带来的痛苦,因此,还需要社会各界继续关注帮助这个顽强的小娃娃。再有,随着佑康的长大,有可能会面对旁人异常的眼光,而这将有可能引起佑康的心理问题,这也是需要大家注意的。

参考文献:

https://rarediseases.org/rare-diseases/giant-congenital-melanocytic-nevus/         

https://www.nevus.org/treatment-options_id598.html

Wu D, Wang M, Wang X, et al. Lack of BRAF(V600E) mutations in giant congenital melanocytic nevi in a Chinese population. Am J Dermatopathol. 2011 Jun;33(4):341-4.

Eggen CAM, Lommerts JE, van Zuuren EJ, et al. Laser treatment of congenital melanocytic nevi: a systematic review. Br J Dermatol. 2017 Oct 27. 

Tchernev G, Lozev I, Pidakev I,et al. Giant Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) - A New Hope for Targeted Therapy? Open Access Maced J Med Sci. 2017 Jul 22;5(4):549-550

Tchernev G, Lozev I, Pidakev I, et al.  Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) - A New Hope for Targeted Therapy? Open Access Maced J Med Sci. 2017 Jul 22;5(4):549-550.

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