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去年，国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了一篇论文，分析了1990-2017近30年来，中国人的主要死因。
文章显示，2017年，中国人的十大死因分别为脑梗（脑卒中）、缺血性心脏病、呼吸系统癌症（气管、支气管、肺）、慢性阻塞性肺病、肝癌、道路交通伤害、胃癌、阿兹海默症（老年痴呆）、新生儿疾病以及高血压性心脏病。
来源：柳叶刀官方微信
上述十项，无论哪一种无疑都令人无比恐惧。但今天我们要分享的案例主人公，同时遭遇了其中的肺癌和脑梗两项，陷入了重大危机。
面对这种情况，还有办法治疗吗？我们一起来看看她的故事。
患者基本情况
齐女士起初发现肺部肿瘤，源于一次巧合。
大约20年前，齐女士的左膝盖就开始疼了。但由于不是很严重，便一直忍着凑合度日。然而随着时间推移，距今约三年前，她的膝盖疼痛加剧，不得已去了医院。
一系列检查后，她的膝盖被诊断为退行性病变，经过踝关节置换手术，很快就没什么问题了。
来源：摄图网
但令人意外的是，在另外的胸片检查中，医生发现齐女士的右下肺有明显的阴影。于是约两个月后，她做了更详细的检查。结果显示，她的肺中叶还有肺门，都存在肿瘤占位，高度怀疑是肺癌。
此外，齐女士的血液肿瘤标志物包括：CA199、CA724、CA125、CYFRA、NSE、CEA、CA153等多项指标均显示异常升高，且外周血基因检测结果显示存在EML4-ALK基因融合突变。
但进一步通过支气管镜取活检做了病理检查后，结果却显示没有癌细胞。
存在基因异常、肿瘤标志物上升，活检没有癌细胞，那到底是不是肺癌？齐女士一家人为此大伤脑筋，然而很快，另一项严重问题却扑面而来！
脑部CT显示，齐女士的双侧大脑存在多发脑梗灶（均小于1cm），下肢存在静脉血栓，且已经出现了视力模糊、左侧肢体活动不便、脑出血等问题。很快，医生为齐女士开始了针对性的治疗。
来源：摄图网
肺癌+脑梗，单独哪一项都不是小毛病，此时却一拥而上，这让齐女士一家立刻陷入到不知所措中。不仅如此，在随后的检查中，齐女士的肝脏检出了可疑结节、肾上腺也检出了约3cm的疑似转移癌，形势越发凶险。
治疗脑梗中，该如何处理可能已经是晚期转移的肺癌？齐女士一家亟需在纷乱的病情里找出问题的答案。因此，他们通过盛诺一家联系到了哈佛大学医学院某附属医院的肺癌专家M教授，希望通过远程会诊的模式，为自己指明道路。
专家答疑解惑
仔细查阅了齐女士的既往病历、病理、影像等资料后，M教授很快对齐女士提出的各项问题，给出了解答。
01活检不能判定肺癌，目前治疗脑梗中，且出现了脑出血，能否用穿刺活检外的其他方式诊断肺癌？
M教授：根据目前的影像和其他检查结果来看，患者很大概率确实罹患肺癌，而且分期也确实很可能已经是晚期。
我建议患者尽快进行PET-CT和头部MRI检查，以明确全身转移灶的情况。尤其是脑部，应避免脑转灶诊断为多发性脑梗死。
PET-CT检查后，可能帮助到患者找到更容易进行穿刺活检的低风险转移灶，从而尽快明确病理，也能作为日后药物治疗的一个评估基准。
02患者目前的情况，您认为合适的治疗方式是什么？
M教授：该患者为女性、亚洲人且无吸烟史，因此基因检测出现ALK融合是合理的。接下来，我认为她的主要治疗方向应当为ALK抑制剂靶向治疗。
具体药物选择我建议使用艾乐替尼（阿来替尼）600mg，每天2次，口服。评估时间应为治疗后6-8周。
虽然ALK抑制剂同时还有克唑替尼、布加替尼、色瑞替尼等多款药物，但综合药效和毒副作用来看，艾乐替尼仍是一线优选。
03如果上述方案效果不佳，是否可以其他治疗？
M教授：目前，患者仍没有明确的组织病理诊断可以参考，因此具体治疗方案上，我还是倾向于ALK靶向治疗的路径。由于该患者的ECOG体力状态评分为4（卧床不起、生活无法自理），故我目前不会建议化疗。
来源：摄图网
04患者什么情况下，适合再次进行穿刺活检？
M教授：我认为越快越好。这对她的下一步癌症治疗至关重要。
05脑梗治疗和抗癌治疗可以同时进行吗？有什么注意的吗？
M教授：艾乐替尼可以与其他疾病的治疗共同进行。该患者应当尽快进行脑部MRI，以明确脑部到底是转移灶还是多发性脑梗死。因为ALK阳性的非小细胞肺癌患者，脑转移的发生风险很高。
小结：
本案例的关键点，其实是多种严重疾病并发的情况下，患者的治疗思路问题。
在同时遭遇肺癌+脑梗这两种高风险疾病时，毫无疑问无论是患者、家属，还是医院医生，都会因为复杂的病情而苦恼。但越是此时，越应当快速整清头绪，明确治疗方向。
来源：摄图网
虽然齐女士初次穿刺活检得到的组织病理显示，不能确定肺癌，但通过肿瘤标志物、影像检查结果以及基因检测结果，基本可以判定就是肺癌无疑。
此外，我们还应当注意到，既然外周血基因检测能够检出患者存在融合突变，这意味着患者血液循环系统，已经存在一定数量的癌细胞了。因此结合影像检查，大概率分期已经是晚期，需要全身系统性药物治疗。
现实中，很多时候气管镜、穿刺活检并不一定能恰好穿到合适的组织位置，因此病理无癌细胞，不意味着就不是肺癌。
但即便如此，在能力可及的前提下，做足应有的检查，也是非常有必要的。比如M教授建议的PET-CT、头部MRI，一方面，有助于明确全身转移灶的位置，可以帮助确定患者的详细病情；另一方面，明确是否存在脑转移，对于后续精准治疗方案的拟定，也至关重要。
本案例中，还有一些专家没提到的细节也值得我们思考。
比如说问及备选疗法时，M教授表示，患者当前的ECOG体力评分不适合化疗，而非因为患者已经70多岁不能化疗。
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现实中，一些患者、家属会想当然的认为，七八十岁的老人患癌后，是不可以化疗的。实际上这个观点未必正确。临床上很多该年龄段的老人，不仅可以化疗，还完全可以耐受放疗甚至手术治疗。而一些只有二三十岁的患者，反而未必可以耐受以上治疗。专业的医学评估，和普通人的想象，有时就是会有天壤之别。
总之，无论癌症患者的病情多么复杂、严重，也不要轻易做出非专业的自我判定。因为我们认为的“没有办法”，很多时候其实还有解决方案；某些我们认为完全正确的选择，其实在专家看来，却是不折不扣的深坑。
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