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今天我们要分享的，是一位直肠癌患者唐先生的案例。
唐先生在确诊癌症后，积极接受了规范治疗和术后辅助化疗。然而仅1年后，他就遭遇复发转移，直接进入到晚期阶段。二次治疗后，他非常担心再次遭遇复发，于是联系了美国肠癌大咖Jeffrey教授，用远程会诊的方式为自己指明方向。
希望大家能从本案例中，吸取到一些对自己有用的知识。
来源：摄图网
患者基本情况
大约在一年半以前，唐先生在体检中不幸查出了3cm的直肠癌。
确诊后仅3天，唐先生便接受了直肠癌根治手术。术后病理显示：肿瘤组织学分级G3，侵犯脉管及神经，肠系区域淋巴结和其他器官均无癌转移，分期为II期（pT3NO）。
对于很多可以手术的早中期癌症患者来说，切除干净肿瘤并不算完成根治，还需要通过术后辅助化疗来降低复发风险。
于是在之后的4个半月里，唐先生接受了8个周期的化疗，方案为奥沙利铂+卡培他滨。
该做的治疗已全部做完，难熬的副作用也都扛过去了，唐先生非常期待自己能得到治愈。
然而手术刚满1年，他就在一次复查中，发现左肺新增1枚代谢较高（恶性的特征之一）的小结节（8mm左右），医生判断可能为肠癌肺转移灶。
来源：摄图网
半个月后，唐先生通过手术切除了肺部病灶。术后病理确认其属于直肠癌转移，这意味着他已经进入到了直肠癌晚期阶段。
*二次手术后基因检测显示，唐先生存在HER2、POLE、BRCA2等基因突变，肿瘤负荷（TMB）为341，微卫星稳定型（MSS）。
有了上次的复发经历，这次手术后，唐先生心里很是惴惴不安。他很想知道，为什么明明医生切干净了，也做足了化疗，肿瘤还是又找上门。如果上次的化疗没做对，那么这次自己到底该用什么方案，来降低复发风险？
因此，唐先生通过盛诺一家，很快预约了美国肠癌大咖Jeffrey教授，用远程会诊的方式为自己提供咨询服务。
专家答疑
会诊专家：Jeffrey A.Meyerhardt
哈佛大学医学院内科学教授
美国国立综合癌症网络（NCCN）结直肠癌指南制定者
哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院胃肠道癌症中心临床主任
问题1：患者既往治疗合理吗？二次术后需要化疗吗？如何随访？
答：患者起初诊断为II期直肠癌，当时术后行8周期的辅助化疗（卡培他滨和奥沙利铂），这些治疗是没有问题的，该辅助化疗方案也确实有研究证实可以降低复发风险。
类似患者这种孤立性复发病灶的晚期肠癌，依然是有机会通过手术治愈的。因此本次手术方案也是非常合理的。
我不建议患者术后再做任何化疗，因为没有数据证实在他当前的情况下，化疗能有效降低复发风险。
关于复查，我建议采用诊断性胸腹盆增强CT进行密切监测；在肺部手术后2年内，每3个月进行一次该检查；第3年起，每4个月进行一次；在第4到5年内，每6个月进行一次，直到满5年。
问题2：请问肺转移是因为肿瘤对化疗不敏感造成的吗？未来患者还能化疗吗？
答：去年患者直肠癌术后接受了辅助化疗，但很遗憾出现了复发。患者提供的资料显示，外科医生已经切除干净了所有可见肿瘤，然而，辅助化疗虽然可以降低一定的复发风险，但并不一定可以杀死所有癌细胞。
来源：摄图网
对于II期直肠癌患者，即便接受了规范手术和术后辅助化疗，依然有15%-20%的复发风险。因此不能简单的判定化疗方案没有效果，或者说出现了耐药才导致复发。
如果未来患者出现更广泛的疾病，无法手术根治，他依然可以考虑通过化疗来控制肿瘤。
问题3：若再度复发，您认为该如何治疗？
答：这取决于患者复发时的状态。
比如说，如果仍然是类似这次的孤立性复发病灶，那么患者可能适合进一步的手术、放疗或消融介入治疗；如果复发后显示病灶已扩散，则患者需要全身系统性药物治疗。
该患者具有POLE突变，很可能获益于免疫检查点抑制剂治疗。因此若需要开展药物治疗，我认为可以优先考虑PD-1/PD-L1免疫治疗。
问题4：有医生建议使用ctDNA技术监控癌症，可行吗？
答：ctDNA技术是一种有很多潜在应用的强大技术，但仍需要更多研究，明确其如何真正指导患者的临床决策。
来源：摄图网
比如说，通过ctDNA检测，结果显示阳性，这可能说明疾病的复发风险高。但即便ctDNA显示阴性，也不意味着疾病就真的不会复发。
虽然ctDNA技术确实能提供一些信息，但得到信息后，患者也没法提前进行干预和治疗。所以，我并不建议用它来做随访检查项目。
问题5：为什么患者TMB值非常高？
答：在结直肠癌患者中，会有一小部分人存在POLE突变，而该突变会导致患者肿瘤突变负荷——TMB很高。与此同时，该指标高也可能预示着不错的PD-1/PD-L1治疗效果。
问题6：有医生建议现在就用PD-1等免疫治疗防复发，您怎么看？
答：对于结直肠癌，目前还没有数据证实术后辅助免疫治疗具有确切的防复发效果。虽然该疗法副作用相对化疗来说比较容易耐受，但依然有明显的毒性，并非毫无风险。
另外，很多已经被证实对晚期肠癌有疗效的好方法，作为辅助治疗时，却并没有用。因此，从潜在收益可能性和明确的副作用角度看，我不建议在目前阶段进行免疫治疗。
来源：摄图网
经过Jeffrey教授的答疑解惑，唐先生一颗吊着的心终于放了下来，因为他对自己未来的治疗方向已非常清晰了。
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