查出小结节，10年“和谐相处”后，竟还是变成了癌！

来源：摄图网

这对于已经过惯了安生日子的患者来说，无疑是个糟糕的消息。那么接下来，她该如何应对呢？

我们一起来看看她的故事。

大约在10年前，钱女士在体检中查出了双侧乳房存在几个小结节。大小都还不到1cm。

类似钱女士这种情况的女性，其实不在少数。近年来，随着国民健康意识的提高，越来越多的女性会定期前往医疗机构接受体检。而乳腺检查，则是不可或缺的项目之一。也正因此，查出乳腺结节的女性，越来越多了。

据科普中国介绍，乳腺结节是一种女性极为常见的疾病，发病率在50%以上[1]。

这些被发现的结节，可能是纤维腺瘤，也可能是脂肪坏死等良性疾病，当然，也可能是恶性肿瘤，但总体来说，大多数乳腺结节都是良性的。

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当时，医生对钱女士的结节判断，也是良性。医生表示，根据“BI-RADS”评级系统显示，她的结节评分为2级，无需任何治疗，只需随访即可。

如果未来病情有变化，需要手术，钱女士也大概率可以通过创伤较小的保乳手术得到良好的治疗。

*乳腺检查中有一项名为“BI-RADS”的评级系统，通过该系统，医生可以对乳腺问题进行评级。如评级显示为1-3级，那么乳腺结节的恶性风险微乎其微，只需遵医嘱定期随访即可。

但如果BI-RADS评分达到了4级，则表示恶性风险较高，需要进一步检查。如明确为恶性，则需要给患者实施手术等规范治疗。

此后十年间，钱女士每年都会对这些结节进行检查，而它们也都很“争气”，一直以来都没什么变化。

慢慢地，钱女士十分肯定自己的乳腺结节为良性，可能会伴随自己一生，但并不会伤害到自己。

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危险的降临，往往是在人彻底放松之后。不久前，早已习惯了安生日子的钱女士，在一次例行复查时，发现自己右乳的一枚乳腺结节，有了明显变化...

医生告诉她，这枚结节已经长到了8mm，经检查，它已达到4a级，风险较高，其他结节仍处于2级。因此，医生建议尽快对这枚可疑结节进行切除。

得知要手术的消息，钱女士并没有太过慌张。实际上，她在7年前，就曾查出了1个5mm的早期直肠内分泌肿瘤，后经过微创手术已经治愈。

“只要还是早期，就能治好”，钱女士坚信这一点。

于是在第二天，她接受了微创保乳手术切除了可疑结节。术后病理显示，切除的结节为浸润性小叶癌（经典型）合并小叶原位癌。免疫组化显示，钱女士的激素受体为阳性。

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大约在20天后，钱女士接受了腋窝淋巴结清扫，结果显示8枚淋巴结均未有转移。这无疑是个好消息，说明乳腺癌仍局限在乳房区域，治愈的机会还很大。

为了降低复发风险，医生建议1个月左右后开始放疗，放疗2周后开始内分泌维持治疗。

医生的治疗意见听起来容易，但现实中，患者的治疗并非如此简单，可以“千人一方”。原因在于，一些癌症的相关药物治疗，往往会有不止一种方案可选。

比如钱女士这类激素敏感型乳腺癌患者，可细分为雌激素受体阳性、孕激素受体阳性以及两类激素均阳性等情况，而激素治疗的药物，包括有SERM类药物（如他莫昔芬）、芳香化酶抑制剂（如来曲唑）、卵巢功能抑制剂（如亮丙瑞林）、ERD类药物（如氟维司群）。

医生认为，钱女士可以考虑使用SERM类药物他莫昔芬或托瑞米芬，但考虑到她有子宫肌瘤的基础病，SERM类药物可能会导致子宫内膜增厚，因此应考虑使用卵巢功能抑制剂+芳香化酶抑制剂的方案。

对于医生的建议，钱女士并不能安心，因为除了子宫肌瘤，钱女士还有颈动脉斑块，血脂代谢异常的问题，而她听人说卵巢功能抑制剂+芳香化酶抑制剂会引发心血管问题，如心梗。因此下一步的方案到底该如何选择，成为了困扰她的难题。

就这样，为了确保自己此后的治疗不出问题，钱女士通过盛诺一家预约到了国际乳腺癌大咖Winer教授，以远程会诊的形式为自己提供指导。

Eric P. Winer

• 美国临床肿瘤学会（ASCO）主席

• 哈佛大学医学院内科学教授

• 丹娜法伯癌症研究院首席临床策略官、医疗事务高级副院长

• Susan F. Smith女性癌症乳腺肿瘤中心主任

• 乳腺癌研究Thompson资深研究者

根据患者病历以及各项检查结果，Winer教授认同了国内医生提供的放疗和放疗后内分泌治疗总体方向。之后，他又对患者当前的疑虑给与了详细解答。

首先，患者的乳腺癌分期为T1aN0期，且雌激素受体阳性（ER+）。对于这类患者来说，各类内分泌治疗的术后辅助治疗效果并没有实质性的区别，无论是单用他莫昔芬还是他莫昔芬联合卵巢功能抑制剂，又或是卵巢功能抑制剂联合芳香化酶抑制剂，均可达到很好的防复发效果。

如果患者属于复发高危人群，那么他莫昔芬联合卵巢功能抑制剂方案，以及芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制剂的方案会更好一些。但根据患者的情况来看，她并非高危人群，因此目前不需要考虑用这两种组合方案。

关于此前医生提出的子宫肌瘤问题，确实，他莫昔芬可能会刺激子宫肌瘤生长，但这并不是一定会出现的，子宫肌瘤也并非他莫昔芬药物的禁忌症。因此，患者完全可以考虑先尝试单用他莫昔芬治疗，同时密切关注子宫肌瘤问题。若肌瘤有变化并引起症状，再改用卵巢功能抑制剂联合芳香化酶抑制剂方案也不迟。

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关于患者担心的心血管疾病风险问题，单药他莫昔芬并不会引起心血管方面风险，它只会稍微增高一些血栓栓塞事件的发生率。对于仍处于绝经前的女性，不需要特别担心。

关于具体用药方案，我建议他莫昔芬每天使用一次，剂量为20mg，总治疗时长应为5年。

患者提出能否在激素疗法的同时，联用CDK4/6药物阿贝西利，获得更好的疗效。对此我认为，患者并没有很高的复发风险，无需联合该药。

此外，患者复查也不必过度频繁，在完成放疗后6个月进行乳腺钼靶检查，之后每年一次复查即可。如果医生评估乳房密度过高，也可以考虑每年进行一次MRI检查，但该检查的假阳性风险不低。

我注意到，患者的家族中，有多名亲属有癌症史，她因此非常担心自己所患为遗传性乳腺癌，咨询是否有必要进行基因检测。考虑到患者的患癌年龄较小，她可以去进行基因检测以便安心。不过由于她的亲属均无BRCA1/2突变，因此我认为她也不太可能存在遗传性易感基因。

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以上就是今天要和大家分享的案例了。相信大家可以从中看到，癌症是一种极为复杂、个性化的疾病。即便是手术之后的辅助药物治疗选择，想要明确方案，兼顾疗效以及患者自身基础疾病，也并非易事。

在癌症治疗过程中，其实存在着无数次重要的医疗选择，患者每一次走上正确/错误的道路，都会一定程度上影响到自身预后。因此，如果想要让患者的就医之路更加踏实、安全，需要足够专业的医学专家来保驾护航。

参考来源：

http://lxjk.people.cn/n1/2019/0729/c404177-31261004.html