乳腺癌无癌9年后，突然复发进展到晚期的她，该怎么办？

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我们一起来看看她的故事。

大约17年前，30来岁的王女士在一次体检中，查出了左乳一枚大约2cm的肿块。医生初步判断，大概率为恶性。数日后，患者接受了左乳全切手术及腋窝淋巴结清扫。术后病理显示，肿块为浸润性导管癌，且腋窝淋巴结也有部分转移。免疫组化显示，肿瘤的激素受体（ER/PR）均为阳性，HER2不明。

激素受体阳性外加有淋巴结转移，说明癌症已非早期，术后复发风险较大，因此，医生为王女士安排了6个周期的术后TAC三药联合辅助化疗方案（阿霉素、环磷酰胺及紫杉醇）。化疗结束后，王女士又接受了连续5年的他莫昔芬内分泌治疗和3年的戈舍瑞林卵巢抑制治疗。

该做的治疗都已完成，那么王女士的整体收益如何呢？

答案是从术后开始计算，整整9年肿瘤都没有复发！

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所以说，即便罹患乳腺癌，患者也不必惊慌。坚持规范治疗，预后很可能非常不错的。

可惜在不久后，乳腺癌却以更为凶猛的姿态，再一次卷土重来了...

距今大约8年前，王女士的颈部出现了明显肿大，而此前一段时间里，她的胸骨位置也有了隐隐作痛，始终难以消除。所以还没到一年一度的复查时间，她就去了医院进行检查。

PET-CT结果显示，王女士全身多处骨骼（胸骨、骶骨等）和颈部淋巴结都出现了明显转移。这表明她不仅复发了，且已进入到了难以手术根治的晚期阶段，只能全身药物治疗。

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医生这一次为王女士选择了化疗方案（多西他赛+卡培他滨）。但由于副作用较大，王女士只坚持了2次就暂停了治疗，在家调理身体大约3个月。

此后，医生更换化疗方案为吉西他滨+脂质体紫杉醇，不久后又将方案调整为依西美坦内分泌治疗。

终于，王女士的病情稳定了下来，肿瘤没有继续进展，且这个状态维持了大约2年。

然而癌症晚期，肿瘤很容易反复。2年后，患者病情再次进展，尤其是骶骨转移灶疼痛十分剧烈。对淋巴结转移和骨转移灶进行检测显示，此时王女士两处转移灶的激素受体（ER/PR）分别为阳性与阴性，HER2为阳性（2+）。

这个检测结果与刚确诊时相差巨大，让医生和王女士都有些疑惑，但治疗却依然要进行下去。

2个月后，王女士开始接受氟维司群+戈舍瑞林内分泌治疗，但效果不明显，骨转移灶仍有进展，疼痛明显。患者只能放疗缓解疼痛。

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在这样的情况下，王女士心急如焚，亟需明确下一步的治疗方向。

通过盛诺一家，王女士联系到了美国哈佛大学医学院的一位乳腺癌权威E教授，希望通过远程会诊的方式，来为自己提供指导。

根据患者病历以及既往各项检查结果，E教授很快给出了指导意见：

首先，对于激素受体阳性的晚期乳腺癌，患者应优先考虑选择内分泌治疗，除非此类治疗完全耐药，无药可用，或内分泌治疗导致明显症状不耐受，内脏出现危险，才考虑改为化疗。

目前，晚期激素阳性乳腺癌主要有4线内分泌治疗，其中包括来曲唑、阿那曲唑、他莫昔芬、氟维司群或甾类芳香化酶抑制剂联合生物mTOR抑制剂依维莫司等。

此外，美国也已经批准Palbociclib联合来曲唑作为内分泌一线疗法治疗ER阳性乳腺癌，或联合氟维司群治疗先前接受内分泌治疗后进展的患者。

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目前患者虽已接受了2线内分泌治疗，但仍有较多后续治疗可选，比如来曲唑联合palbocilcb、他莫昔芬联合依维莫司等等都可以尝试。

假如患者无法内分泌治疗，必须开始化疗，则可选药物也非常多，包括紫杉类、蒽环类、卡培他滨、艾日布林、长春瑞滨、卡铂、伊沙匹隆等等。

在美国，化疗通常倾向于单独用药、依次换药的形式，因为这样会比联合化疗毒副作用更小，患者生存期也不会因此下降。

患者提到，国内医生曾建议切除卵巢或者使用诺雷得来进行去势治疗。对此E教授认为，虽然诺雷得药物治疗可以帮助患者得到类似卵巢切除的绝经状态，但需要定期注射，比较麻烦。而卵巢切除手术通常为微创，有效而且比较便利。

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患者此前虽陆续接受过两线化疗，但并没有明确证据证实多西他赛联合卡培他滨治疗后疾病明显进展，故此前的药物依然可能有效。之后如果需要化疗（确认内分泌治疗无效后），可重新尝试卡培他滨，剂量可以少一些，以增加患者耐受性。

化疗联合方案，通常用在患者病情危重（如器官危象）阶段。无论何种方案，都应在有明确证据证实当前方案已经完全耐药，再无疗效后换为其他方案，这样才能帮助患者尽可能延长总体生存期。

如果当地癌症中心有适合患者的临床试验，患者也可考虑积极入组临床试验。

关于患者当前的ER/PR以及HER2表达变化，E教授认为此前免疫组化结果不足以完全信任，因此建议患者再对此前结节和骨转移样本进行FISH检测，以明确HER2表达状态。如果经FISH检测确实为HER2阳性，则方案中应加入针对性的抗癌药（曲拓珠单抗、TDM1等）。

另外，考虑到患者发病年龄只有30多岁，且有家族史，患者可以考虑进行家族遗传性突变BRCA1/2的检测。

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得到了E教授的悉心指导，王女士的心中疑虑一扫而空，对后续治疗又一次重燃了信心。

抗癌路上，诸多险阻在所难免。然而，就像本案例中，无论是FISH检测HER2突变，还是内分泌和化疗选择、单药化疗和联药化疗选择，我们都可以从中看出，精准治疗的核心都藏在一个个的细节当中。

只有细节全部做到位，规范治疗才能发挥出更好的效果。而这需要有足够权威的专家来提供专业指导，为患者治疗保驾护航。