术后发现肺结节怎么办？是癌症复发转移了吗？

我们一起来看看今天的案例。

大约3年前，年近70岁的车女士在体检中，检出左肺下叶有一个3cm多的大个结节（肿块）。进一步检查，发现除该结节外，她的左肺上叶、右肺上尖端均有不混合磨玻璃结节，双肺还有不少微小结节存在。

来源：摄图网

一般来说，肺部结节的体积越大，恶性风险也越高（但大的也并非一定是恶性），加之车女士的左肺肿块具有分叶征，且PET-CT结果显示FDG摄取增高（癌细胞特征），因此很可能是肺癌。

至于双肺其他结节，虽然有混合磨玻璃结节（恶性风险比纯磨玻璃结节高），但由于个头较小，暂时难以判断良恶性。

很快，车女士在医生的安排下，切除了全部左肺下叶和左肺上叶的结节，也进行了淋巴清扫。术后结果显示，左肺上、下叶两处病灶均为浸润性肺癌，病理考虑为高级别胎儿型腺癌（高恶性），存在纵膈淋巴结转移。

为降低复发风险，车女士随后开始了术后辅助化疗（铂类+培美曲塞）联合免疫辅助治疗（帕博利珠单抗，即K药）。化疗结束，车女士每个月用K药单药维持。

经历了手术、药物治疗带来的巨大身体损伤，大约两年后，车女士病情出现了明显变化。

她的右肺检出一枚2cm左右的可疑结节，PET-CT也检出其双肺、纵膈和腹主动脉旁、右侧臀大肌外缘、甲状腺等多处均检出了代谢增高的疑似转移灶。医生判断，这很可能是全身扩散。

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在绝大多数癌症的晚期阶段，手术基本上是没有意义的，反而可能会在术后，因患者免疫力大幅下降，导致病情反扑得更强。所以，此阶段通常会用化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身药物治疗来维持病情。于是车女士再次接受了化疗联合免疫治疗。

但经治疗，车女士右肺的结节仍在缓慢增大。这表示方案无效。由于没有对应靶点，靶向治疗也没办法用。

之后，医生更换方案为多西他赛（化疗）+贝伐单抗（抗血管生成类药物）。治疗一段时间后，车女士先后出现了胸痛、支气管炎、肺气肿、肺炎、心脏异常、不规律高烧等诸多问题，形势越发糟糕。

“我不能就这样坐以待毙”，车女士说。她当机立断，通过盛诺一家，快速预约了美国肺癌大咖Rabin博士的远程会诊服务，希望改善自己当前状况，了解后续治疗方向。

Rabin博士仔细查阅了车女士既往的病历资料和当前的各项检查结果，很快给出了专业指导意见：

Rabin博士：根据既往检查结果可以看到，当前患者右肺上叶结节正在缓慢增长。其他肺内、肺外大量散在结节总体上并没有明显改变，不足以确定为转移灶。我更倾向于大部分散在小结节甚至全部都不是肺癌。

Rabin博士：患者曾进行过三次基因检测，头一次检测（左肺病灶术后活检）结果显示存在ATM杂合突变以及STK11突变；第二次检测（外周血检测）相同的ATM突变，同时伴有TP53外显子11突变；第三次检测（右肺增大结节活检）结果显示与上一次突变一致。

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我们可以看到，在每次基因检测都可以看到ATM突变，我认为是先天遗传带来的胚系突变，在患者的所有细胞中都可能会发现该突变，但它并不是癌症突变。

而右肺上叶结节的突变和之前手术的左侧肺癌明显不同，因此，我有理由怀疑正在增大的这枚结节是第二原发灶，而非此前病灶的转移灶。

我更倾向它是新生的第二原发肺癌。

Rabin博士：根据目前患者出现的诸多副作用，我认为他无法耐受多西他赛联合贝发单抗的药物方案，建议停止该治疗。

由于我判断患者右肺新发的结节很可能是一个独立的新原发性肺癌，我更倾向对其进行局部治疗。具体的治疗方案可以是手术、立体定向放疗或者消融术介入治疗。

在上述三类治疗选择中，手术毫无疑问是常用但创伤性更大的。其次是消融术介入治疗。不过消融治疗虽然创伤性比手术小很多，但需要对肿瘤插入可制热（如射频消融）或制冷（如冷冻消融）的探针，因此也可能会出现局部并发症。立体定向放疗是三类治疗方式里相对创伤性更小的。

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该患者曾经接受过较大的肺癌手术，肺功能损失已经不小，加之患者年龄已经很大，因此我不建议再次手术。另外两种方案我更倾向于低损伤的放疗。但我曾经看到过一些数据显示，ATM基因纯合突变的患者，放疗可能会导致肺损伤。

Rabin博士：目前该患者更适合局部治疗，我不建议考虑其他药物治疗或者新药临床试验。

Rabin博士：目前该症状原因尚不清楚，但我认为右肺上叶单独的一枚病灶不太可能引发高烧。

Rabin博士：我不认为患者双肺的散在磨玻璃影足够证明间质性肺炎。据患者介绍，在使用激素治疗后，体感有改善。但几乎所有的患者使用激素后体感都会更好一些。

另外根据影像结果显示，该患者肺部的一些阴影存在间质性改变，但即便真的确认是间质性肺炎，程度似乎也比较轻，不必太过担心。

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通过本案例，其他肺癌患者能获得哪些宝贵经验呢？

小编认为，主要有三点。

其一，对有手术机会的肺癌患者来说，虽然手术毫无疑问是根治肺癌的优选，但我们可以从车女士的案例看到，每一位肺癌患者可手术的机会并非无限制，很可能会因为年龄、手术损伤等诸多因素，导致无法再次手术。

因此，肺癌患者一定要高度重视初次手术机会，尽量多看一些专家，明确当前是否真的适合手术，以及具体该选择哪一种治疗方式。

比方说如果专家判断，当前手术后，未来仍有很大可能会多次出现复发，那么应当考虑是否要选择对身体损伤小一些的治疗方式，或者说考虑介入治疗、放疗等方式替代。

又比方说，在当前尚未明确排除存在远端转移时，应当谨慎小心，避免“已经是晚期，却进行手术”的无效医疗。

其二，在肺癌治疗中，基因检测结果的用途，并非很多患者乃至医生认为的只用于靶向治疗的选择。即便是像车女士一样，没有任何可以靶向治疗的靶点，仍然可以借助经验丰富的医学专家/遗传学家，得到有用的信息。

比如说突变基因的变化，或许可能帮助医生判断肿瘤是转移灶还是第二原发灶；突变基因的丰度变化，可以用来帮助医生判断靶向治疗是否起效等。

其三，通过Rabin博士对车女士局部治疗方式的选择来看，已涉及了对患者年龄、身体状况、基因突变、治疗损伤状况等多方位的考量，这体现了在精准医疗时代，患者个性化的评估诊断，是非常必要的。

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不仅是肺癌，几乎所有癌症都属于极度复杂的疑难重症，可以说，没有两个患者，可以完全套用相同的治疗“模板”。

因此，为避免在手术、疾病复发/进展后等无比重要的“关键节点”出问题，患者和家属，需要了解，真正适合自己的方案制订应当是“量身定制”的个性化服务。

也许，一次与国际权威大咖几十分钟的详细沟通，就能避免很多令人遗憾的错误选择。

也许，在遭遇治疗瓶颈期、被宣布“没有办法”的绝望境遇下，专业人士的一句关键提醒，就能重新找到治疗的新希望！

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