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35岁的顾先生（化名）原本身体不错，没有基础病，却因为一次普通崴脚，慢慢发现身体不对劲。
脚踝迟迟不好，走路越来越不稳，腿脚也越来越没劲。起初，他以为只是扭伤恢复慢，直到全面检查后才发现，真正的问题不在脚踝，而在大脑——他被确诊为脑胶质瘤。
来源：摄图网 手术、放疗、化疗之后，肿瘤得到控制，但新的担忧又来了：脑胶质瘤容易复发，未来该怎么随访？化疗要做多久？万一复发，还有没有办法？ 带着这些问题，顾先生通过远程视频咨询，联系到美国哈佛大学医学院神经肿瘤领域专家Patrick Y.Wen教授，希望为后续治疗找到更清晰的方向。 1 崴脚长期不好，可别掉以轻心 顾先生最初只是走路时不小心崴了一下脚。 这种情况在生活中太常见了。多数人都会觉得，休息几天、简单处理一下，慢慢也就好了。顾先生一开始也是这么想的。 可奇怪的是，半年过去了，他的脚踝并没有真正恢复。更让人不安的是，他走路越来越不稳，腿脚也越来越使不上劲。 如果只是普通扭伤，通常不会这样持续加重。 后来经过全面检查，医生发现，顾先生颅内长了肿瘤。也就是说，他腿脚无力、走路异常，并不是脚踝伤没养好，而是脑部肿瘤影响了运动相关功能。 顾先生后来还出现了癫痫症状，这也进一步提示，病灶已经影响到了大脑神经活动。 所以，这个案例真正值得警惕的地方在于：如果一个看似普通的小问题，长时间不恢复，甚至越来越重，就不能一直按“小伤小病”处理。 切记，如果崴脚后长期不见好，甚至伴随以下异常，就不要只按普通扭伤处理，应及时做进一步检查： 走路越来越不稳 一侧肢体越来越无力 反复出现抽搐或癫痫 说话、视力、平衡能力出现异常 症状持续加重，而不是慢慢缓解 进一步病理检查显示，顾先生患的是脑胶质瘤中的星型细胞瘤，WHO分级II级，也就是低级别胶质瘤。检测还提示，他携带IDH1 R132基因突变，MGMT无甲基化。 随后，顾先生接受了开颅手术。医生没完全切除所有肿瘤，而是切除了大部分肿瘤。术后，他又完成了30次放疗，并进行了多个周期的替莫唑胺化疗，癫痫症状也得到了一定控制。 脑胶质瘤让患者担心的一点，就是易复发。尤其是像顾先生这样，肿瘤位于大脑重要功能区，手术无法做到完全切除，后续该怎么管理，就显得格外重要。 于是顾先生决定找一位真正权威的胶质瘤专家为自己保驾护航。 2 哈佛专家给出详细指导 顾先生预约的是美国哈佛大学医学院神经病学教授、哈佛大学医学院神经肿瘤学中心主任、美国国立综合癌症网络（NCCN）中枢神经系统癌症指南制定专家Patrick Y.Wen教授。 Wen教授在详细了解顾先生的手术情况和影像资料后，认为此前的手术处理是合理的。因为这个位置手术难度很高，医生不能只盯着“把肿瘤切完”，还必须尽量保住患者的大脑功能。 换句话说，脑胶质瘤手术常常是在“尽可能多切除肿瘤”和“尽可能保护重要功能”之间找平衡。 顾先生术后又接受了放疗和替莫唑胺化疗，也符合规范治疗思路。也就是说，手术没有做到完全切除，并不等于治疗失败，而是根据肿瘤位置和安全边界做出的医学选择。 这也解释了为什么顾先生后续需要放疗、化疗来继续控制可能残留的肿瘤细胞。 治疗做到这一步，方向是对的。接下来真正需要讨论的是：化疗还要不要继续往后做？ 顾先生咨询Wen教授时，正在进行第5个周期化疗。 他很想知道：替莫唑胺到底应该做多久？做满6个月就停，还是继续做到12个月更保险？ 这个问题在临床上确实存在不同看法。有些医生认为做6个月即可，有些医生则倾向于延长到12个月。 Wen教授的判断，主要参考了顾先生的MGMT状态——没有甲基化。 这个指标听起来有些专业，但可以简单理解为，它和患者对替莫唑胺这类化疗药的敏感程度有关。 一般来说，如果肿瘤存在MGMT甲基化，患者往往更可能从替莫唑胺化疗中获益；如果没有MGMT甲基化，化疗带来的获益通常会相对有限。 结合顾先生的情况，Wen教授认为，可以考虑替莫唑胺化疗满6个月后停药。 这并不是说顾先生此前的化疗没有意义，而是说在MGMT无甲基化的背景下，继续把化疗延长到12个月，未必能带来足够明确的额外收益。 化疗周期的问题弄清楚之后，顾先生担心的核心问题，还是复发风险。 3 即便复发，之后也有很多条路可走 顾先生的病理结果为WHO II级星型细胞瘤，属于低级别胶质瘤。 低级别胶质瘤的恶性程度通常低于高级别胶质瘤，进展速度也可能相对慢一些。但它依然是一类需要长期管理的脑部肿瘤。它可能复发，也可能随着时间推移发生级别升高，变得更具侵袭性。 Wen教授明确表示，顾先生未来复发的风险比较高。很多脑胶质瘤患者会在术后几年内出现复发，而顾先生由于MGMT无甲基化，复发时间可能还会更早一些。 但也要说清楚：复发风险高，并不等于复发后就没有办法。 Wen教授解释，脑胶质瘤复发后，治疗选择要重新评估几个关键因素。 首先，要看复发的位置。 如果复发肿瘤仍然靠近运动功能区，再次手术难度会很大，风险也更高。但如果复发位置远离重要功能区，患者仍然可能有再次手术机会。 其次，要看复发距离初次治疗过去了多久。 如果患者是在治疗很多年之后才复发，说明此前治疗曾经把肿瘤控制了较长时间。这种情况下，复发后依然可以考虑再次使用化疗药物，比如替莫唑胺、洛莫司汀等。 第三，要看复发后的肿瘤性质。 如果复发后仍然是低级别胶质瘤，影像上没有明显增强或强化，同时患者又携带IDH1突变，那么IDH抑制剂这类靶向治疗就值得考虑。 顾先生携带IDH1 R132基因突变。这个信息很关键，因为它可能关系到未来是否有靶向治疗机会。 2023年7月，在盛诺一家“全球专家系列公益直播”中，Wen教授曾解读过胶质瘤领域一项备受关注的III期临床试验INDIGO。 这项研究纳入的是携带IDH突变，也就是IDH1或IDH2突变的2级胶质瘤患者。患者在手术后被分为两组，一组接受Vorasidenib靶向治疗，另一组接受安慰剂。 结果显示，与安慰剂组相比，接受Vorasidenib治疗的患者，平均疾病控制时间延长了16.6个月，疾病进展或死亡风险降低了61%。 Wen教授提到，Vorasidenib整体耐受性较好。部分患者用药后可能出现转氨酶升高，但多数会逐渐缓解。 除了IDH抑制剂，Wen教授还表示，未来如果出现复发，还可以根据患者具体情况，考虑其他药物或临床试验。 可能涉及的方向包括去甲基化药物阿扎胞苷、地西他滨，CDK4/6抑制剂如阿贝西利、瑞博西尼，谷氨酰胺酶抑制剂、嘧啶抑制剂，以及PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗和联合治疗研究等。 其中，复发性高级别胶质瘤的新型溶瘤病毒疗法CAN-3110，也是一项值得关注的研究方向。目前，该疗法已获得美国食品药品监督管理局（FDA）快速通道认定。相关研究中，这类疗法显示出改善患者平均总生存期的潜力。 如果未来复发时间距离初次治疗已经过去较长时间，再次放疗也可能成为选择之一。届时，可以优先考虑质子治疗，因为它能更精准地集中照射病灶，同时尽量减少周围正常脑组织受到的损伤。
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