“还有一个月，我吃靶向药满2年了，MD安德森癌症中心的医生方案是停药，不用继续再吃，但国内的医生让我再吃一年。我到底该听谁的？停药或者继续吃，哪个更能让我减少复发几率呢？”
撰文 | 张翔
这是一位盛诺一家转诊的非小细胞肺癌患者，他在前往美国MD安德森癌症中心经过手术、靶向治疗后，达到了临床治愈。但是，他非常担心癌症会复发，正好国内医生建议他继续服用靶向药，于是便有了疑虑：
继续用药会不会治疗更彻底，复发几率更低？
有这样疑虑的患者不在少数。按照盛诺一家的统计，到美国治疗的癌症患者，治疗方案与国内不同的占到77%。那么，这位患者到底该听谁的？已经“临床治愈”的患者想要预防复发，到底应该怎么做？
首先，什么是临床治愈？
癌症的“临床治愈”，是指患者治疗后，通过血液化验、扫描等临床检测方法，找不到肿瘤细胞存在的证据。英文常用完全缓解（complete remission）或无疾病证据（No Evidence of Disease，NED）来表示。
实现临床治愈后，患者尽管恢复了正常生活，但是和患病前相比，非常显著的一点心理变化是：他们经常担忧癌症复发。如何能减少或者杜绝癌症复发，是每一位达到临床治愈后的患者都在关心的问题。
其次，癌症为什么会复发？
只有理解了癌症为什么会复发，才能够更好地预防复发。
癌症复发，是指癌症在治疗完全缓解后，经过一段时间重新出现。复发有三种形式：原位复发（复发在原来癌症的部位）、区域性复发（复发累及周围组织和淋巴结）、远端转移复发（复发在其他器官）。
目前公认的癌症复发的原因有两点：
一是以前的治疗实际上并没有完全消灭体内的癌症细胞，有极少量癌细胞通过休眠的方式潜藏于体内。
二是有目前的检测手段无法发现的极少量癌症细胞，偷偷地转移到了身体其他部位，经过一段时间后在转移部位形成了新的癌症。其病理分类通常和原发部位相同，也有极低的几率形成另一种癌症。
目前并不清楚癌细胞从原发部位向其他部位的转移时间，医学界通常认为发生在癌症中晚期，也有部分观点认为乳腺癌、肠癌、胰腺癌的转移可以发生在癌症早期。
小 贴 士
1、哪些癌症复发率较低？2018年8月，医学新闻网站（Medical News Today）统计出了复发率较低的7种癌症：
1) 0期和1期的乳腺癌，完全缓解后5年内复发率低于1%。
2) 1期和2期的前列腺癌，完全缓解后5年内复发率为1%。
3) 原位睾丸癌或局部淋巴结转移的睾丸癌，完全缓解后5年内复发率分别为1%和4%。
4) 1期和2期的甲状腺癌，完全缓解后5年内复发率低于2%。
5) 1A期和1B期的黑色素瘤，完全缓解后5年内复发率为3%-8%。
6) 0期和1A期的宫颈癌，完全缓解后5年内复发率为7%。
7) 1期和2期的何杰金淋巴瘤，完全缓解后5年内复发率为10%。
2、哪些癌症复发率较高？癌症治疗专家（Cancer Therapy Advisor）网站2018年有一篇复发率的综述文章，文中提到：
1) 胶质母细胞瘤，复发率近乎。
2) 卵巢癌，复发率85%。
3) 外周T细胞淋巴瘤，复发率75%。
4) 软组织肉瘤，复发率50%。
5) 膀胱癌膀胱切除术后，复发率50%。
6) 胰腺癌，复发率36%-46%。
7) 弥漫性大B细胞淋巴瘤，复发率30%-40%
8) 乳腺癌，复发率30%。
针对癌症复发的两点原因，我们来看看，为什么外科手术、放疗、化疗，这些手段会给癌细胞留下可趁之机？
外科手术：手术前，可能有极少量的癌细胞通过淋巴结转移到邻近组织，或者是通过血流转移到远端器官，这种转移形式称之为微转移（micrometastases）。虽然可以经过病理诊断确认手术的边缘切除干净了，但外科手术只是一种局部治疗，对于已经转移出手术区域的癌细胞无能为力。
放疗：与外科手术一样，放疗也是一种局部治疗方式，对已经转移出放疗区域的癌细胞无能为力。此外，在经受过放射线对细胞DNA的杀伤后，有一小部分癌细胞有可能获得修复机制，仍然可以幸存，形成复发。
当然，对于外科手术和放疗的局限，医生也并非束手无策。在外科手术和放疗前，医生可以选择前导性化疗（Neoadjuvant chemotherapy）来消灭微转移；外科手术和放疗后，医生也可以选择辅助性化疗（adjuvant chemotherapy）进行全身治疗，来消灭微转移或放疗部位的癌细胞残余。
化疗：癌细胞的增殖比正常细胞快，大多数化疗药物的原理都是阻断细胞分裂，针对快速分裂中的细胞进行无选择性的灭杀。但是，人体内的癌细胞会处于不同的细胞分裂周期，当化疗进行时，有些癌细胞可能正处于静止期，“逃过一劫”。所以化疗一般要进行多个疗程，反复把那些从静止期进入分裂期的癌细胞灭杀，尽可能地确保治疗效果，但仍然可能存在残留。
那么，经过外科手术、放疗和化疗的“围剿”后，癌细胞又是怎样在体内存活几年甚至上十年，终导致复发的呢？
科研人员根据研究结果提出了一些学说，解释癌细胞为什么能在体内长期存活，目前有两种比较得到认可。
一种学说是癌症干细胞学说（cancer stem cell）：在所有癌症细胞内，有少量癌细胞与众不同，它们分裂更缓慢，不易被化疗药捕捉，对化疗具有更强的耐药能力。这种细胞称为“癌症干细胞”，类似于种子。它们等到人体免疫系统变“坏”而无法灭杀它们时，才开始活跃，进行分裂增殖。
第二种学说是癌细胞休眠学说（dormancy）：癌细胞可以在体内像动物冬眠一样长期沉睡，当免疫系统“好”的时候，它们靠休眠躲避免疫系统的杀伤；一旦患者的免疫系统由“好”变“坏”，休眠的癌细胞会得到信号，立刻苏醒开始快速分裂，制造出更多的癌细胞。
患者该怎样预防癌症复发？
知道了癌症复发的原因，那么可以针对这些原因，来尽可能地减少复发几率。
1. 维持一个“好”的免疫系统
保持免疫系统的正常功能，可以加强对癌细胞的长期抑制、及时发现、及时消灭。
维持一个“好”免疫系统没有什么秘诀，也不是靠吃某种食物、药物、保健品可以突飞猛进地增强机体抵抗力，而是在于：
（1） 改善生活环境：凡是可以诱发癌症的因素，都可能诱使癌症复发，包括空气污染、水源污染、工业污染、装修污染、食品污染等。在完全缓解后，患者需要考虑身边的这些潜在诱发因素，改善生活环境，如搬离工业污染区，搬离新装修的居室，空气质量不好时使用非油性颗粒物防护口罩，用矿泉水烹饪等。
（2） 改变不良生活习惯：戒烟、戒酒、规律睡眠。美国癌症协会公布，在肺、胃、肝、肠、胰腺、肾、膀胱、宫颈等12种癌症中，48.5%的死亡率由吸烟导致，而饮酒则会导致口腔、乳腺、食道、胃、肝、肠等癌症。此外，睡眠不规律或缺乏睡眠，都会导致身体损伤修复能力的下降。Mayo Clinic建议成年人每晚保持7-8小时的睡眠时间。
（3） 调节个人情绪，减轻压力：负面情绪会干扰免疫系统的正常功能，因此管理好个人情绪对预防复发很重要。缓解期的癌症患者，有负面情绪和担忧要及时告知医生，有必要时可约见心理医生进行治疗。平时多关注自己疾病的新研究进展，在家庭生活和社会生活中合理地优先满足自己的需要，不要只为他人考虑。积极寻求个人的兴趣、爱好和活动，改善自己的生活质量。
（4） 科学饮食：美国癌症协会的数据表明：乳腺癌患者中，肥胖和每日较少进食蔬菜水果者，复发率较高；前列腺癌患者中，进食过量饱和脂肪酸如红肉者，复发率较高。美国癌症协会、美国癌症研究所、约翰·霍普金斯大学医学院建议，缓解期的癌症患者，每天至少进食320克蔬菜和水果，每周食用2-3次富含ω-3脂肪酸的海鱼，进食全谷物粗粮，少食精加工细粮，限制含糖饮料摄入，限制高脂、高淀粉、高糖类快餐摄入，尽可能选择有机食物。
需要注意的是，美国癌症协会指出：目前没有证据表明，进食复方维生素等膳食补充剂可以减少癌症复发。
（5） 规律运动：哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院针对乳腺癌的大型对照试验表明，对比低运动量的乳腺癌患者，只要每周坚持3-5个小时的正常节律散步，可以降低40%-50%的复发率。丹娜法伯消化中心主任Jeffrey Meyerhardt医生主持的3项试验表明，规律运动可以显著降低男性未转移肠癌患者的死亡率，显著降低女性1期和3期肠癌患者的复发率。
小 贴 士
美国癌症协会推荐：每位处于缓解期的癌症患者，每天坚持规律运动，每周的运动时间不少于150分钟，每周坚持2天如深蹲、俯卧撑、室内自行车等力量运动。如果临时中断，要尽快恢复规律运动。
丹娜法伯癌症中心推荐：每一位癌症患者，确诊后立刻开始慢走、快走、跑步、骑自行车、游泳、瑜伽、拉伸运动等运动。
Mayo Clinic推荐：肠癌患者每天进行30-60分钟的中等强度运动（MD安德森癌症中心对中等强度运动有个通俗易懂的解释：运动时可以顺利说话，但是不能顺利唱歌）。
（6）控制体重，减肥：英国癌症研究会的数据显示，每年全世界因肥胖导致50万新增癌症患者。体内过量的脂肪细胞促使身体产生过高的雌激素水平、代谢紊乱和炎症环境，易导致癌症患者缓解后复发。减肥的目的是要把体重维持在身体质量指数（Body Mass Index，BMI）18.5–24.9的正常范围。
2. 定期体检、复查
上面提到，凡是可以诱发癌症的因素，都可能诱使癌症复发。所以，不仅是“临床治愈”后的癌症患者，即使是健康人，也可以通过以上几点来维持一个“好”的身体免疫系统，起到预防癌症的作用。
但是，作为临床治愈的患者，毕竟曾经发生过癌症，除了被动预防外，还需要“主动出击”：定期体检和复查。
不同类型的癌症患者，需要根据主治医生的医嘱，定期进行CT、PET-CT、MRI、肠镜、肿瘤标记物等复查，确保身体处于正常状态；即使发生不良变化，也能及时发现，及时在医生指导下做出有效应对。
……
对文前的那位患者，笔者建议其遵照当前治疗方案的主治医生的医嘱，因为其对患者病情可能有更加全局的考虑。此外，与长期服用药物预防复发相比，保持健康的生活习惯没有任何副作用，也有益于培养坚强的意志，和战胜癌症的信心。
张 翔
现为盛诺一家
驻休斯顿办事处
客服主管
扬州大学血液学硕士
美国肿瘤研究协会（AACR）会员
曾在MD安德森癌症中心从事肿瘤治疗研究相关工作11年
休斯顿“盛诺之家”营养课堂主讲人
