海外就医案例回顾——肺癌
导 读
如果把抗癌的过程比作一场长途跋涉，那么，抗癌药物就像一匹耐跑的马，马儿跑得越久，生命就越长。当马儿跑不动了，就要换更快的马。这就像药物耐药了，我们要寻找更有效的药物一样。本次我们访谈的对象是来自江苏的程先生，像所有肿瘤患者一样，他一直在纠结耐药后的下一步治疗。不同的是，这次，他要当一名“不太听话”的病人。
（以下为程先生自述）
“化疗耐药后用阿法替尼……”这是国内一连两位肺癌专家给我的答案。可我已经出现了多处骨转的情况，如果接下来肿瘤转移到脑部，就会真正威胁到我的生存。究竟是听医生的话服用阿法替尼，还是用突破血脑屏障更有效的奥希替尼？肿瘤耐药后“无药可用”，几乎是每一位癌症患者们都要面临的困境。而我通过不断地求证，终于找到了延长生存期的抗癌攻略！
毫无防备，
我就成了癌症患者
我的病还要从两年前说起。
我是一名工程师，今年55岁，在工作的这三十年里， 由于经常熬夜加班，从年轻的时候开始，我就养成了吸烟的恶习，这一抽就是三十年。
2016年夏天，我开始出现咳嗽的症状，痰液里有时还有血丝，咳嗽不断加重，我到医院开了止咳药和抗生素也丝毫不起效，这让我有点害怕了。
妻子陪我到医院检查，然而当我拿到PET-CT结果时，一下子就愣住了。左肺下叶出现大小约2cm的肿块，淋巴结也有7处增大，所有特征都指向一个可能——肺癌。
医生催促我说：“肿瘤不大还有手术机会，赶紧手术”。我还没回过神儿来，第二天就在家人的安排下住进了医院，三天后进行了手术。这场历时六个小时的手术进行了左下肺癌根治术、全胸腔镜下左肺下叶切除和淋巴结清扫术。
当看到术后病理时，我才意识到自己刚刚和肿瘤进行了一场“较量”。病理显示我是（左下肺）腺癌，II-III级，基因检测为EGFR18，20突变，分期为IA期,肿块大小1.6x1x1cm。
万幸！肿瘤发现得还算及时。手术后，医生没有安排术后的任何化疗、放疗等辅助治疗，我的初次患癌经历匆匆结束，我以为这样我就算彻底告别了癌症。
癌症卷土重来，
这一次我要掌握自己的命运
然而，康复却并非想象中的顺利。在随访复查期间，我曾经因为胸腔积液进行过两次胸穿抽液。手术过去整整一年后，我还是无奈地看到了每一个癌症患者非常不想看到的结果——癌症复发了。
这一次医生的语气和表情明显比上一次紧张，他指着我的报告说：“胸骨、肋骨、脊柱都出现了转移，癌细胞一旦发生远端转移，晚期的可能性很大。肺癌属于恶性极高的肿瘤，如果不治疗控制，也许就半年吧……”
这是多么残忍地“宣判”，肿瘤进展得如此之快，大大出乎我的意料，而我要做的就是和时间赛跑，选择正确的治疗。如果说头一次患癌，我是“毫无作战经验的新兵”，那么，这一次我称得上是“成熟老练的老兵”了。
很快，我在医生的安排下，开始了第二次治疗，培美曲塞+卡铂＋贝伐珠单抗注射液方案化疗了三周期，回想化疗的那近三个月时间，除了抗癌药物，还要输补肝补肾的药，每天从早九点到晚九点整整12个小时的化疗，就是正常人也快受不了了，就更别说还要应对化疗的各种副反应，三周期的化疗后，我出现II度白细胞减低。
化疗的漫长时光，让我有更多时间静下心来思考。我反思着以前的治疗是不是过于草率，手术后没有进行任何辅助治疗，这是不是癌症如此快复发的原因？而现在的用药方案是不是更适合我的呢？还有我非常担心的问题，如果化疗耐药以后，我该选择阿法替尼还是奥西替尼？
生死无小事，我必须为自己找到新的出路。通过网上查询我看到了美国在癌症治疗方面的优势，高于国内近两倍的癌症五年生存率，这激起了我想要去美国看病的想法。后来，我找到盛诺一家，并很快决定了我要就医的医院，哈佛大学附属的一家肿瘤专科医院。
用药就像骑上耐跑的马，
让马儿跑得更久一些
雪后的波士顿
来美后，在盛诺一家客服陪同下，我见到了肿瘤主治医生哈佛医学院教授Dr. M，长达40分钟的首诊，在美国是常规操作。
Dr. M先对我的治疗进行了评估，他说以一期IA肺癌为例，在美国会先进行观察，如活检诊断为癌，会先化疗、放疗，肿瘤缩小后再手术。通过他的介绍，我恍然大悟原来美国的手术并不会“一刀切”。现在回想起来，肿瘤没控制好就手术，也许就是我病情转移那么快的原因之一。
Dr. M给出了他治疗建议：EGFR 18，20位突变虽然比较罕见，但对化疗颇为敏感。他建议继续完成共6个周期的疗程，但减少贝伐珠单抗，只用培美曲塞+卡铂，完成化疗后再评估效果。如果继续起效，则改为单药培美曲塞控制。
这种用药方案，是我在国内闻所未闻的。Dr. M还特别强调，这种用药方案，曾经患者用了三年不耐药。Dr. M继续说，尽管目前治疗肺癌药物众多，但好药放在后面，不怕用不着。用药就像骑上耐跑的马，尽量让马儿跑远一些，也就是说尽可能使用培美曲塞久一些，耐药后才换药。这样我手上可用的“武器”更多、“胜算”也就更大。
Dr. M担心解释不清楚，特意画了一个马图作比喻
曾经一些朋友告诉我，在美国，癌症不是绝症，而是一种慢性病。现在看来，此言不虚。当肿瘤进展到新的情况，总会有新的方案来应对，即使肿瘤已经到了中晚期，也可以长期与癌共存。癌症不再是可怕的绝症，它会成为可控、可治的慢性病！
科学的验证，
终结了我的巨大困扰
我开始了在美国的治疗，奇怪的是，几乎同样的化疗方案在美国只需要三个小时，区别是美国医生说不需要输那些保肝、保肾的药物，而且门诊不需住院，这些人性化的设计，让我的治疗轻松不少。至于多处骨转，Dr. M说有症状才进行放疗，现在用化疗药物的过程也是在缩小肿瘤的过程。
远在异国他乡治疗，我的“中国胃”时常发起“小抗议”，我正在纠结能不能吃牛羊肉、鱼虾类的美食，美国肿瘤科的营养师告诉我，原来肺癌患者的饮食并没有什么所谓的“禁忌”，没有证据表明这些发物会诱发或加重癌症，建议就是多吃高蛋白的食品，少吃一点辛辣刺激性食物。
而我来美国之前巨大的困扰——阿法替尼or奥希替尼该如何选择的问题？Dr. M摆出了许多“铁证”，来印证他和国内医生不同的建议。
国内医生主张循序渐进用第二代肺癌靶向药物阿法替尼，而Dr. M 则主张直接跳到第三代的靶向药物奥希替尼，因为有数据表明奥希替尼对EGFR 18和20号位突变也有效。同时，如果先用阿法替尼耐药后再用奥希替尼，与直接使用奥希替尼对比，后者耐药时间更长。
Dr. M用丰富的临床经验给我上了一堂生动的医学科普课：虽然第二代EGFR抑制剂阿法替尼对EGFR突变的非小细胞肺癌患者非常有效，但几乎所有患者都会产生耐药性，其中部分患者的耐药是因为EGFR T790M突变引起，而奥希替尼就是针对具有 EGFR T790M突变的患者，它是EGFR的不可逆抑制剂，能和分子靶点形成共价键，所以应答持续更久，产生耐药的机会相应减少，而且属于第三代的奥希替尼更能突破血脑屏障，消除脑转的隐患。
医生画图直观解释用奥希替尼的原因（插图四)
回想我在为下一步治疗而一筹莫展时，多么希望有一个医生能够帮我分析病情、倾听我的心声，这样的简单要求，却在遥远的大洋彼岸兑现了。
美国大医生的几句话，把困扰我多时的问题化解了，我不仅知道了化疗耐药后要使用哪个药，更因为它背后强大的数据支撑而信心百倍，这也许正是美国循证医学对患者的意义所在。
在美国呆的久了，我了解到的信息也越来越多。我曾幻想过如果在刚次发病时就到美国治疗，那么结果会不会完全不同？总算命运待我不薄，让我在治疗的迷途之中看到了一片新的希望。
也许此时谈治愈还尚早，而我赴美治疗的更大受益是懂得了怎样带瘤生存，怎样让癌症从绝症变成慢性病，怎样在治疗的同时能保证生活的质量，让我的余生更久、更有尊严！我时刻关注着癌症研究的新进展，那些不断刷新的记录总是鼓舞着我，让我相信只要我们不放弃希望，就一定能等来人类彻底攻克癌症的那一天！
后记
不久前，程先生刚刚结束了在美国的治疗，带着用药方案返回国内。我们欣喜地看到他的治疗取得了很好的疗效，原发病灶和转移灶都不同程度的缩小，病情进入了平稳的阶段，目前采用单药培美曲塞来控制，定期随访。这位爱思考的抗癌英雄，取得了他人生中的阶段性胜利，而未来更广阔的天地正等着他去拥抱。我们套用一句抗癌圈的名言，面对癌症，有时智慧比坚强更重要！
注：本文曾于2018年2月6日在盛诺一家公众号发布，图片一、二由编辑添加，与正文无关。
