海外就医案例回顾——肺癌
导 语
40多岁的张先生不幸查出了肺癌，而且是晚期。为了寻求更多的治疗希望，他漂洋过海、前往英国就医。但是，当拿到英国医生的治疗方案时，他茫然了……
当发现症状时
已经癌症晚期
2016年5月，张先生因左侧大腿内侧及膝关节突发疼痛到医院就医，没想到，这一小小症状，后来竟慢慢指向晚期癌症。
医院先是给他进行止痛治疗，但随后的骨扫描、胸部CT、PET-CT等一系列检查发现，他的身体左侧存在多发性骨转移，左肺也有占位。行肺部穿刺活检后，他被确诊为肺腺癌，双肺转移、淋巴结转移、多发骨转移。
毫无疑问，肺癌晚期！得知这一结果，张先生仿佛瞬间天塌地陷，生命直接进入了倒计时。
幸运的是，随后的基因检测结果发现，他有EGFR19突变。这意味着，他能受益于精准治疗癌症的靶向药。当时全球范围内已上市的针对EGFR突变的靶向药已经发展到第三代，而国内只上市了一代的。
2016年7月，张先生开始在国内服用一代靶向药易瑞沙。但是，为了增加治疗的希望，他同时做出了到国外就医的打算。
远赴英国求医，
方案竟然一样？
一个月后，张先生顺利地飞往英国。通过盛诺一家，他预约了一家英国的医院，主治医生是欧洲肿瘤协会非小细胞肺癌临床诊疗指南的撰写者之一。
英国实行全民免费的医疗制度，国际患者只能预约医院的私立部分。注册、填写相关信息表格后，患者需要先到候诊区进行等待。候诊区环境优雅，沙发、杂志、咖啡机……地方不大，但布置得很精致。
轮到张先生时，主治医生的助理先过来收集此前填写好的一些病史资料，然后陪同他和盛诺一家的翻译一起进入诊室，在就诊过程中负责记录。
主治医生非常亲切、和蔼，张先生很快就舒缓了就医的紧张情绪。但是，当听到主治医生的治疗建议时，他还是茫然了：延续国内的易瑞沙治疗……
方案与国内一样？那不是白来英国了吗？张先生一开始极为失望，但随着主治医生对方案的详细讲解，他逐渐改变了之前的想法：看似一样的治疗方案背后，其实有着与国内完全不同的就医体验。
看似一样的治疗方案背后……
虽然给出的治疗建议是延续易瑞沙治疗，但实际上，针对张先生的病情，主治医生一共给出了三种方案，只不过综合考虑疗效、副作用，以及如何方便患者接受治疗等因素后，医生推荐了目前更适合的一种。
一种方案是易瑞沙。主治医生认为，张先生已经检测出EGFR19突变，易瑞沙是对症的。既然已经开始使用，在没有证明无效或者耐药之前，不建议更换药物。但是，张先生的病理切片需要送病理科复核，确定他患的是腺癌。
另一种方案是特罗凯＋贝伐珠单抗。主治医生介绍，在日本进行的一个多中心试验中，该方案的长期效果比单用易瑞沙要好。但没有更多的临床数据支持，主治医生认为可以作为备选方案。
还有一种方案是阿法替尼。阿法替尼是针对EGFR突变的第二代肺癌靶向药，国内当时还没有上市。主治医生认为，从临床数据显示的长期效果来看，阿法替尼比易瑞沙略好，但是没有特别明显的差别。而且，阿法替尼的副作用比易瑞沙相对较大，中国大陆又没有上市，会给张先生的治疗造成不便。
此外，主治医生还建议更换针对骨转移的用药。国内医生的建议是唑来磷酸钠，主治医生建议替换为地诺单抗（Denosumab，Xgeva）。然而该药当时也未在中国大陆上市，只能去香港注射。
英国医生是这样答疑解惑的
虽然主治医生对治疗方案的讲解已经非常清晰，但跟大多数患者一样，张先生仍然有着数不完的问题想问。
首当其冲的问题就是：我的病还有治疗希望吗？主治医生笑着回答他说：你的病确实属于很严重的四期，但是完全可以治疗，相信我们，癌细胞会被控制住的。
张先生接着又问：那我还有没有手术的机会？主治医生回答：你体内的肿瘤已经扩散，在没有把转移的病灶消灭干净之前，针对原发病灶的手术意义不大；而且，靶向药的作用不仅仅针对原发病灶，对转移病灶也有效果。所以，目前只需要进行靶向治疗就可以了。
张先生再问：我可以留在英国接受治疗吗？主治医生回答：当然可以，但是你也完全可以选择回国治疗，这对你来说可能更加便捷。
张先生最后问道：我能带支持多久治疗的药物回国？主治医生回答：我可以给你开两个月使用量的易瑞沙，但地诺单抗是注射型的处方药物，必须在英国完成注射，你可以回国后定期到香港进行注射。
同样是医嘱，
差别怎么这么大？
在国内时，虽然诊断和治疗方案也很明确，但整个过程对张先生来说，自己是懵的。就像一个提线木偶，早已被病情吓得六神无主，而国内医生都很忙，也没有太多时间与他详细地沟通病情。
没想到，这趟英国求医给他带来的震惊，还远不止如此。
首诊之后就是复核病理，复诊预约在一周后。复核结果出来，的确是肺腺癌，可以按照既定的治疗方案进行。
复诊时，主治医生先是交代了关于疗效的后续观察判断。一般情况下，EGFR突变者对易瑞沙会比较敏感，用药后肿瘤病灶应该会缩小；如果肿瘤不再缩小，或者变大，不要停药，可继续使用易瑞沙并密切观察，及时与医生沟通；如果出现新的转移病灶，根据病灶出现的部位、数量、大小，也需要与医生沟通调整治疗方案。
接着，对于回国后如何复查，主治医生又做了详细的交代。
药物效果复查：易瑞沙使用6-8周后复查。
现有病灶复查：针对肺部原发病灶及转移病灶，2-3月查一次CT，半年查一次PET-CT。
脑转病灶预防：建议每4个月做一次头部MRI，以便及早发现可能出现的脑转移病灶，因为腺癌容易脑转。一旦发生脑转，病灶小的时候可以使用射波刀、伽玛刀等精准的局部放疗，但如果病灶已经较大或者弥散，就只能姑息放疗；而脑转病灶小的时候往往是没有症状的，所以要定期复查。
肝肾功能复查：靶向治疗有可能对患者的肝功能、肾功能造成影响，建议每2-3周查一次肝肾功能。
心很“累”，
却反而觉得踏实
张先生以为这样的医嘱已经足够详细了，谁知道在取药时，住院部的医生又给了他重重“一击”。以下是住院部医生给他交代的“用药须知”：
需要在每日的同一时间服用药物，餐前餐后则不限定。
易瑞沙的常见副作用有：腹泻、皮疹、皮肤干燥、食欲下降等。
有时候会有痤疮样皮疹，如何应对？局部或全身使用四环素类抗生素。
可能会增加皮肤的光敏感性，如何应对？晴天出门做好防护、涂抹防晒霜。
可能影响肝功能，如何应对？定期复查肝功能。
可能出现罕见的严重并发症——消化道穿孔，如何应对？如出现剧烈的、无法缓解的腹痛，务必及时就医。
在张先生表示充分了解并签字后，才能到药房取药。
一天下来，张先生感觉自己瞬间成为了一名易瑞沙的使用专家。虽然心很“累”，但他反而觉得踏实了，就像主治医生曾经对他说的，“不需要害怕，无论出现什么状况，我们都可以应对”。
这种底气，是他从来没有从医生处得到过的。不管未来的治疗结果如何，对张先生来说，来英国经历的这十来天，都是一段非常珍贵的体验，至少不会留下遗憾。
注：本文曾于2017年2月19日在盛诺一家公众号发布，为保护患者隐私，文章使用化名。
