美国看病案例：肉瘤骨癌患者保住手臂

本文是讲述中美医疗差异纪实性报告的第二部分。#1部分《专家：去美国看病干什么？我们早和美国接轨了，真的吗？》获得了很高的关注度，使笔者增加了继续写下去的信心。以下这篇文章将讲述的是诊疗程序与选择不同造成不同预后的案例。

李先生来自湖南，25岁，因右腿疼痛半年逐渐加重影响行走，去当地医院诊，腿部X光片显示右腿上部有阴影。当地医生未做活检，凭临床经验和X光片判断为骨结核。李先生被直接安排上了手术台行刮骨术。术中发现无法将病灶刮除干净，只刮除了一部分。术后病理诊断为骨肉瘤。手术后右大腿迅速肿胀增粗，炎症伴随肿瘤增长使得右腿肿痛发展迅速。李先生继而转到国内某大医院接受化疗，但未能有效控制肿瘤发展，医生建议右腿截肢。

李先生在绝望之际来到安德森癌症中心诊，当时右腿已经相当于左腿的两倍粗，靠轮椅行动。

安德森癌症中心的医生根据患者的情况迅速调整了化疗方案，两个疗程后，右腿肿胀明显缩小，又做了几个疗程后，基本看不出肿大了，X光片与核磁共振影像均显示肿瘤明显缩小，患者已能行走如常。这时医生与李先生进行了一番长谈。医生说，对于骨肉瘤，治疗的佳时机是初次确诊时及时用化疗药物控制，然后手术切除肿瘤，根据肿瘤位置可以采取保留肢体的肿瘤切除术或截肢术，术后再做几个疗程的化疗。原则上只要肿瘤侵犯了周围组织，或神经血管等结构，患者不得不做截肢手术。不幸的是，李先生的情况属于后者。由于#1次手术不得当，肿瘤已经不是局限在骨头内部，而是累及到了周围组织，幸运的是，暂时没有其他脏器转移，目前可能挽救生命、使他得到治疗的方法是右腿截肢，术后继续化疗一段时间。如果不做手术，选择化疗加放疗的保守治疗，今后复发的几率较大。面对这样的选择，李先生痛苦万分，与家人商量后，还是决定回国继续保守治疗，此后我再也没有见到他，不知他现在怎样了？

通过这一病例让我产生以下疑问：

1.患者诊时为何没做组织活检？病理切片检查是确诊骨肉瘤的关键步骤，李先生缺少了这一步骤，他也不是从国内来的不经过活检直接手术的患者。试想一下，如果李先生当时先做了活检，确诊为骨肉瘤，还会被当作骨结核行刮骨术吗？

2.即使术前确诊为骨肉瘤，是应该先做化疗还是直接手术呢？安德森癌症中心的治疗程序是先化疗。术前化疗的作用是使原发肿瘤充分缩小和坏死，消灭肿瘤周围反应区和卫星病灶，以及潜在的微小肺部转移病灶，有助于完整切除局部肿瘤，争取保留肢体，终达到治疗的目的。李先生显然已经错过了这个宝贵时机，手术的仓促与缺乏规划，使得病灶进一步扩大，保肢将面临很大的复发风险。

3.国内化疗为何未能控制住肿瘤发展？化疗药物的选择与配伍对骨肉瘤的治疗也十分重要，李先生在国内做了多个疗程化疗未能控制住肿瘤发展，而到了安德森癌症中心，前两个疗程见到肿瘤明显缩小，所用药物都是常规化疗药，只是选择与剂量不同，效果截然不同。

要讲的另一个案例是来自国内的13岁男孩小雨，左前臂骨肉瘤，位置靠近手腕。在国内活检确诊后做过几次化疗，肿瘤缩小不明显，医生建议截肢以达到治疗的目的。家人急切地带着他来到安德森癌症中心医，要求尽力保全左手臂。医生精心设计了治疗方案，化疗几个周期后肿瘤明显缩小，又辅以放疗，核磁共振影像显示尚有很小的残留肿瘤，未侵犯周围组织结构。在组织了包括儿科肿瘤，骨科，成型科，放疗科在内的多学科讨论会后决定，手术切除肿瘤，尽大努力保留左手腕功能。对医生来说，保留肢体的手术要比左前臂截肢术难度大得多，这其中包括很多复杂的植骨、重建步骤，手术也比单纯截肢时间长，一台手术要有骨科和成型科医师都参与，需要尽可能地保护好神经、血管，让左手与左前臂能在术后行使大部分功能。手术很成功，术后在康复科见过几次这个男孩，他的左手臂功能天在改善。我从这孩子的脸上又看到了久违的笑容，由衷地为他高兴。

从这两例患者的不同治疗结果可以看出，初次诊疗步骤的正确与否直接影响后续治疗与预后。

科学的诊疗程序，对每个细节的重视，多学科团队合作与精湛的技术是安德森癌症中心成功的基础，像安德森癌症中心宣示的价值观：关怀，诚信，探索。

（未完待续）