乳腺癌作为女性高发的恶性肿瘤之一，其病因也尚未明确，只能通过相关高危因素来了解其规律性。这也给国人预防乳腺癌造成了一定的难度，于是便出现了降低乳腺癌患病风险的药物。由于国内缺乏药物预防乳腺癌的相关科普，药物种类也较少，因此其普及率并不高。那么，如果想要采用药物预防乳腺癌，有哪些药物可供选择呢？国人又如何更好的权衡利弊，降低患癌风险呢？
在《美国医学会杂志》（JAMA）近日发表的两篇文章中，加州大学旧金山分校（UCSF）和洛杉矶分校（UCLA）的多位专家从医患不同角度回顾了现有证据，阐述了预防用药的益处和风险，以促进这些药物在临床上的合理应用。
哪些人群需要药物预防乳腺癌
一个重要的原则是确保一级预防用药的益处超过危害。因此，我们需要识别出合适的人群。
通常，35岁以上且患乳腺癌风险升高的女性可以考虑预防用药。但对于“风险升高”的程度，目前并没有明确界定，大多研究、以及美国疾病预防工作组（USPSTF）的推荐定义为：未来5年有3%的可能性患上乳腺癌。通常，风险评估会考虑年龄、初潮年龄、怀孕史、此前乳腺检查结果，以及家族病史和遗传风险（如BRCA基因突变）。
在美国普通人群中，已经得到验证的风险模型包括：乳腺癌风险评估工具、乳腺癌监测联合会风险计算器和国际乳腺癌干预研究风险评估工具。2019年在大型乳腺钼靶中心进行的一项研究发现，前两种工具的准确性更好，在人群中的预测风险与实际观察到的风险更相符；第二款的预测结果对癌症和非癌症女性的区分度更高。
4款预防药物的利弊
目前，用于降低乳腺癌风险的药物主要有两类：（1）选择性雌激素受体调节剂（SERM），包括他莫昔芬和雷洛昔芬；（2）芳香酶抑制剂（AIs），包括阿那曲唑和依西美坦。典型预防用药周期为5年。
目前只有他莫昔芬在美国FDA获批同时用于绝经前女性的乳腺癌预防，其他药物适应症均为绝经后用药。
这类药物的其他好处是可以增加骨密度，药物服用与绝经后女性骨折风险降低有关。
在副作用方面，雷洛昔芬和他莫昔芬都会增加静脉血栓栓塞的风险。相较于他莫昔芬，雷洛昔芬服用人群的静脉血栓栓塞风险相对低25%，绝对风险相当于每1009名女性接受5年预防用药治疗，减少4例静脉血栓栓塞。此外，他莫昔芬与子宫癌风险增加相关（每1000名女性预防用药5年，增加5例）。两种选择性雌激素受体调节剂药物均可引起潮热，他莫昔芬还会引起更多妇科不良反应，包括月经异常、性功能障碍和白带。
2019年底在《柳叶刀》正式发表的阿那曲唑新长期数据显示，在预防用药的12年期间（即停药7年时），服用阿那曲唑的女性乳腺癌发病风险降低了49%。研究联合主席，伦敦玛丽皇后大学（Queen Mary University London）Jack Cuzick教授指出，“阿那曲唑优于他莫昔芬的效果（降低28%的风险）。”
实际用药的权衡与注意事项
两篇JAMA文章均指出，患者和医生应当根据个人情况共同做出预防用药的决定。
在治疗时机方面，更早开始用药的潜在好处包括：选择性雌激素受体调节剂已经被证明降低乳腺癌风险的效果可至少持续15-20年，早预防早受益；同时，静脉血栓栓塞和子宫癌的发生风险随着年龄的增长而增加，在更年轻时接受选择性雌激素受体调节剂可以减少副作用。
在具体药物选择上，通常他莫昔芬或雷洛昔芬是一线治疗选择。但考虑到不同药物的益处和副作用特点，一些特殊情况的用药参考如下：
对于仍然保有子宫的绝经后女性而言，雷洛昔芬由于不增加子宫癌风险而可能是更合适的选择。
不过，他莫昔芬具有长期获益的更有力证据，可能更适合已切除子宫的女性。
对于血栓栓塞风险较高，但骨质疏松风险低的绝经后女性，芳香酶抑制剂类药物则可能更适合。
此外，需要注意的是，在诸多乳腺癌亚型中，这些药物都不能降低雌激素受体阴性乳腺癌的风险。而且，即便能起到预防作用，服用药物的女性也应继续参照指南接受乳腺癌筛查。
药物预防乳腺癌需要考虑的因素较多，包括女性的生殖情况、孕期、职业环境和生活习惯等，并不能简单的通过某一种药物就能“一劳永逸”。除了药物，定期体检也是预防乳腺癌较为有利的措施之一，甚至能够更好的筛查出体内潜在病灶。盛诺一家是国内专业的出国看病医疗服务机构，致力于国人获得更好的医疗资源。国人特别是乳腺癌高危人群，可以通过盛诺一家前往海外体检，更加清晰的了解自己身体状况。
参考资料：
[1] Shieh Y, Tice JA. (2020). Medications for Primary Prevention of Breast Cancer. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.9246
[2] Graham D, DiNome ML, Ganz PA. Breast Cancer Risk–Reducing Medications. JAMA. 2020;324(3):310. doi:10.1001/jama.2020.11784
[3] Cuzick J, et al., (2019). Use of anastrozole for breast cancer prevention (IBIS-II): long-term results of a randomised controlled trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32955-1
[4] IBIS-II study finds anastrozole reduces breast cancer rates for high risk postmenopausal women. Retrieved Dec 16, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-12/qmuo-isf121019.php
