如果被诊断为癌症，很多患者和家属的第一反应都是：
能不能治得再彻底一点？
能不能多用一点药？
能不能把手术做得更干净一点？
能不能把所有可能的风险都提前堵住？
这种想法很容易理解。面对癌症，少治疗一步，似乎就意味着少一分安全感。
但近几年，肿瘤治疗的方向正在发生一个重要变化。
越来越多研究开始提醒我们，癌症治疗真正困难的地方，已经不只是有没有药、能不能手术、能不能化疗，而是如何判断一个患者到底需要多大强度的治疗。
有的人看起来很高危，却可能不需要化疗。
有的人影像检查已经看不到病灶，却可能仍然需要追加治疗。
有的人能够切除整个器官，但经过严格评估后，也可能争取保留器官。
有的人已经是晚期，但也未必人人都适合直接上最强方案。
这背后，其实是一个非常重要的治疗认知变化：
癌症治疗不是越多越好，也不是越少越好，而是要让治疗强度和真实获益匹配。
（来源：摄图网）
在2026年美国临床肿瘤学会年会，也就是ASCO年会上，乳腺癌、结肠癌、膀胱癌、前列腺癌等多个癌种的研究，都指向了同一个方向：
未来癌症治疗决策，不能只看分期，也不能只靠经验，而要更多结合肿瘤生物学、基因表达谱、ctDNA、MRD、患者身体状况和生活质量，来判断谁该加治疗，谁可以少治疗。
1
高危，不一定等于必须化疗
先看早期乳腺癌。
过去，很多乳腺癌患者术后纠结的问题之一就是：我要不要化疗？
如果肿瘤比较大，或者淋巴结已经受累，患者往往会被归入临床高危。按照传统理解，高危就意味着复发风险高，化疗似乎更保险。
但ASCO 2026上公布的OPTIMA 研究，给出了一个更细的答案。
这项III 期研究纳入了4429 名 ER 阳性、HER2 阴性、临床高危的早期乳腺癌患者。按照传统标准，这些患者本来很容易被建议接受化疗。
研究人员把患者分成两组。一组按传统方式接受化疗加内分泌治疗。另一组先做Prosigna 50 基因检测，根据肿瘤的基因表达风险决定是否化疗。
结果显示，在检测指导组中，约67.8%的患者被判定为低复发风险，可以不接受化疗，仅接受内分泌治疗。
更关键的是，对于检测结果提示复发风险较低的患者，不化疗并没有让治疗效果明显变差。
研究中，这类患者如果按照检测结果省去化疗，5 年后仍有 93.6% 没有出现侵袭性乳腺癌相关事件；而接受常规化疗的患者，这个比例是 94.8%。两组只差 1.2 个百分点。
换句话说，对这类患者来说，化疗带来的额外好处可能非常有限。研究者估计，每 100 名这类患者接受化疗，大约只能少发生 2 次复发。可化疗带来的脱发、恶心、骨髓抑制、手脚麻木、卵巢功能影响等副作用，却可能由所有接受化疗的人共同承担。
这个数据真正要说明的，不是化疗不重要。
恰恰相反，化疗对一部分患者仍然非常重要。问题在于，并不是所有临床高危患者，都能从化疗中获得足够大的净获益。
临床高危和分子高危，不是一回事。
有些患者从肿瘤大小、淋巴结等传统指标看风险较高，但从肿瘤生物学看，复发风险并没有想象中那么高。此时如果一律化疗，患者可能承受脱发、恶心、骨髓抑制、神经毒性、卵巢功能损伤等副作用，却没有得到足够明确的额外获益。
这就是为什么现代乳腺癌治疗越来越强调病理分型、基因表达检测和复发风险评估。
患者真正要问的，不只是我是不是高危，而是我属于哪一种高危。
2
影像正常，不等于体内一定没有风险
如果说OPTIMA代表的是少治疗，那么结肠癌的CIRCULATE 研究代表的是另一面：
有些患者看起来不严重，却可能更需要加治疗。
II 期结肠癌术后是否需要辅助化疗，一直是临床中的难题。
从分期看，II 期结肠癌还没有发生区域淋巴结转移，很多患者手术后可以观察。但现实中，仍有一部分患者会复发。过去医生主要根据T4 分期、肠梗阻或穿孔、淋巴结清扫数量不足、分化差等传统高危因素，来判断是否需要化疗。
但这些指标并不够精确。
CIRCULATE 研究关注的是术后循环肿瘤DNA（以下简称ctDNA）。简单说，就是通过血液检测，寻找体内是否还存在肿瘤残留的分子信号。
研究针对错配修复功能完整或微卫星稳定的 II 期结肠癌患者。结果显示，在2126 名筛查患者中，只有2.9%的患者术后ctDNA 阳性。这个比例并不高，但这群人的风险非常值得警惕。
按方案分析显示，ctDNA 阳性患者如果接受辅助化疗，3 年无病生存率为 77%；如果仅观察，3 年无病生存率只有 38%。复发率方面，化疗组为19%，观察组为62%。
也就是说，对于这类血液中已经能检测到肿瘤残留信号的患者，化疗并不是多此一举。它可能是在术后把看不见的残留风险尽量压下去的一步。
（来源：AI原创生成）
这个结果非常有启发性。
对患者来说，术后影像检查正常，不代表体内一定没有残留风险。影像能看到的是一定大小以上的病灶，而微小残留病灶检测（以下简称MRD）想解决的是更早、更隐匿的分子残留问题。
但这里也必须说清楚：ctDNA还不是所有癌种、所有场景都可以随便套用的工具。不同癌种、不同检测平台、不同治疗阶段，证据成熟度差别很大。CIRCULATE 研究本身也因为提前关闭，预设 ITT 主分析没有达到统计学阳性。
所以，这项研究不能被简单理解成所有II 期结肠癌患者术后都必须做ctDNA，也不能理解成ctDNA 阳性就一定有统一治疗方案。
更准确的启示是：未来癌症术后辅助治疗，正在从平均分配风险，转向寻找真正有残留风险的人。
有些人可以少治疗，是因为检测提示复发风险低。
有些人需要加治疗，是因为检测提示体内可能还残留肿瘤信号。
3
术后高危，也不等于人人都要一样加药
类似的逻辑，在膀胱癌中已经推进到监管层面。
2026 年 5 月，美国食品药品监督局批准阿替利珠单抗用于膀胱切除后ctDNA MRD 阳性的肌层浸润性膀胱癌成人患者。
这项批准基于IMvigor011 研究。
过去，肌层浸润性膀胱癌患者接受膀胱切除后，如果病理风险高，医生需要判断是否追加辅助治疗。但问题是，术后高危并不等于每个人体内都还残留肿瘤，也不等于每个人都能从同一种辅助治疗中获益。
IMvigor011的设计很有代表性。
研究并不是把所有术后高危患者都拿去随机加免疫治疗，而是先进行连续ctDNA 监测。只有ctDNA MRD 阳性且影像学阴性的患者，才进入阿替利珠单抗和安慰剂的随机比较。持续ctDNA 阴性的患者，则接受监测。
结果显示，在250 名 ctDNA MRD 阳性患者中，阿替利珠单抗组中位无病生存期为 9.9 个月，对照组为4.8 个月；中位总生存期为 32.8 个月，对照组为21.1 个月。
与此同时，持续ctDNA 阴性的357 名患者在1 年监测结束时，无病生存率为 95%。
这个案例非常关键。
它说明，术后治疗决策不再只是看病理T 分期、N 分期，或者笼统说一句高危，而是要进一步判断体内是否存在分子残留证据。
影像阴性不等于一定安全。
术后高危也不等于人人都要同样加药。
真正关键的是，把需要治疗加码的人筛出来，同时尽量避免让不需要加药的人承担额外毒性。
这就是精准加减法的核心。
4
手术做得更大，不一定代表更安全
精准加减法不只发生在药物治疗上，也发生在手术治疗上。
以乳腺癌腋窝手术为例。
过去，如果乳腺癌患者前哨淋巴结发现转移，尤其是存在大转移，很多医生和患者会认为，进一步做腋窝淋巴结清扫更安全。
但问题是，腋窝清扫会带来长期功能代价。
患者可能出现上肢水肿、疼痛、活动受限、麻木、感染风险增加等问题。这些影响可能持续多年，甚至长期改变患者的日常生活。
SENOMAC 研究纳入了临床腋窝阴性、且仅有 1 至 2 枚前哨淋巴结大转移的乳腺癌患者，比较完成性腋窝清扫和省略腋窝清扫。
结果显示，两组5 年总生存率几乎相同。完成性腋窝清扫组为93.4%，省略组为94.4%。乳腺癌特异性生存率也非常接近，分别为97.2%和97.9%。
真正不同的是患者长期功能。
省略腋窝清扫的患者，在1 年、3 年、5 年时，臂功能和臂部症状评分持续更好。
（来源：AI原创生成）
这项研究告诉患者一件很重要的事：手术范围更大，不一定换来更好的生存。
当然，这也绝不是说乳腺癌患者都可以不做腋窝清扫。SENOMAC有非常明确的适用范围，主要是临床腋窝阴性、前哨淋巴结转移数量有限、并且接受现代系统治疗和放疗背景下的一部分患者。
但它释放的信号非常明确。
现代肿瘤外科不再只问能不能切得更多，也要问多切这一步到底能不能改善生存，代价是否值得。
如果不能改善生存，却明显增加长期功能损伤，那么这一步治疗就需要重新评估。
5
保器官不是保守治疗
另一个更容易被误解的概念，是保器官。
很多患者一听保器官，容易理解成治疗不彻底。比如肌层浸润性膀胱癌，传统上重要治疗路径之一是根治性膀胱切除。对患者来说，这意味着器官功能、排尿方式和生活质量都可能发生重大改变。
那么，能不能在控制肿瘤的同时尽量保留膀胱？
ASCO 2026上的RAD-IO 研究探索了这个方向。
研究使用同步放化疗联合免疫治疗度伐利尤单抗，尝试为部分肌层浸润性膀胱癌患者提供保膀胱方案。在54 例实际起始治疗患者中，12 个月无病生存率为 80%，12 个月总生存率为 96.4%，12 个月可评估患者中膀胱保留率为 100%。
这个结果值得关注，但必须谨慎解读。
RAD-IO目前仍属于阶段 II 证据，并不能直接替代根治性膀胱切除，也不能说明所有肌层浸润性膀胱癌患者都适合保膀胱。
它真正提示的是，保器官并不是少治疗，也不是放弃治疗。
恰恰相反，真正意义上的保器官治疗，往往需要更复杂的多学科配合，包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科共同判断；也需要严格筛选患者，并且在治疗后进行密切随访。
也就是说，保器官不是因为不想治疗，而是通过更精细的治疗设计，在肿瘤控制和生活质量之间寻找更合理的方案。
6
晚期癌症，也不是人人都适合最强方案
有人可能会问：
早期癌症讲精准加减法可以理解，那么晚期癌症是不是就应该尽量用最强治疗？
答案同样不是这么简单。
以前，转移性激素敏感性前列腺癌的治疗相对单一，主要依赖雄激素剥夺治疗，也就是ADT。后来，治疗逐渐强化，ADT 联合新型雄激素受体通路抑制剂成为重要选择。再后来，一些患者还会进一步加上多西他赛化疗，形成更强的三联治疗。
但问题是，三联治疗并不轻松。化疗会带来骨髓抑制、疲劳、感染风险、神经毒性等问题。对于老年患者、身体基础较弱的患者，治疗强度更要谨慎评估。
ASCO 2026上，ENZAMET的预设生物标志物分析尝试回答一个问题：能不能通过Decipher 前列腺基因分类器，判断哪些患者更可能从加入多西他赛中获益？
结果提示，DPMC 大于 0.85 的高风险患者预后更差，也更可能从ADT 加恩扎卢胺基础上进一步加入多西他赛中获益；而低风险患者没有看到同样明确的获益信号。
这项研究仍有边界。多西他赛并不是随机分配的，因此不能简单说低风险患者绝对不能用化疗，也不能说高风险患者必须化疗。
但它提供了一个非常重要的方向：
即使是晚期患者，治疗强化也不应该只靠分期和直觉。
真正的问题是，这个患者的肿瘤生物学风险有多高，身体能不能承受，强化治疗带来的生存获益是否足以抵消副作用。
7
患者真正该改变的，是提问方式
过去，很多患者面对治疗方案时，常问的问题是：
能不能多治一点？
有没有更强的药？
是不是把手术做大一点更保险？
现在，这些问题仍然重要，但已经不够了。
更关键的问题应该是：
我现在所谓的高危，是临床高危、分子高危，还是 MRD 高危？
我的病理结果是否需要复核？
我的分子检测是否已经做全？
我是否属于某个检测能够明确筛选出的获益人群？
如果医生建议化疗，这个化疗带来的绝对获益大概有多大？
如果医生建议少做某一步治疗，依据是什么，是否有研究支持？
如果术后影像看不到病灶，是否仍有必要评估 MRD 或 ctDNA？
如果考虑保器官，是否经过多学科评估，后续随访能否落实？
如果是晚期治疗强化，我的身体状态是否能承受，获益和毒性是否匹配？
这些问题，才是真正关系到治疗质量的问题。
癌症治疗不是越多越好。
也不是越少越好。
真正高水平的治疗，是在合适的时间，把合适强度的治疗给到合适的人。
8
为什么第二诊疗意见变得更重要？
在癌症治疗越来越精细的今天，患者面临的难题也变得更多。
过去，很多治疗决策主要围绕分期展开。现在，医生还需要综合病理类型、分子分型、基因表达谱、ctDNA 或 MRD、既往治疗反应、身体状况、并发症、生活质量目标，以及当地是否可及相应检测和药物。
这对患者提出了更高要求。
同样是乳腺癌术后高危，有人需要化疗，有人可能可以不化疗。
同样是结肠癌术后影像正常，有人可以观察，有人可能需要辅助治疗。
同样是膀胱癌术后高危，有人需要补免疫，有人可以严密监测。
同样是晚期前列腺癌，有人值得直接强化治疗，有人未必适合最强组合。
这也是为什么，对于病情复杂、分期较晚、治疗选择存在分歧、复发风险不明确、基因检测结果难以解读，或者已经进入多线治疗后的患者，第二诊疗意见越来越重要。
第二诊疗意见的价值，不只是再听一位医生说一遍该怎么治。
更重要的是，帮助患者把问题问完整。
病理是否准确？
分期是否完整？
基因检测是否足够？
有没有必要做 MRD 或 ctDNA 评估？
现在的治疗是为了治愈、延长生存，还是控制症状？
现有方案的获益和毒性是否匹配？
是否还有海外已获批的新药、临床试验或不同治疗路径？
这些判断，比单纯追逐某一个新药更重要。
癌症治疗正在变得更复杂。
但复杂并不意味着患者只能被动接受。
真正重要的是，在关键节点，把病情重新看清楚，把风险分清楚，把治疗强度选准确。
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参考来源：
[1] Stein R C, Makris A, Macpherson I R, et al.First results from the OPTIMA phase III randomized non-inferiority trial of test-directed chemotherapy in patients with high clinical risk ER-positive HER2-negative early breast cancer: a pre-planned time-driven analysis[J/OL]. Journal of Clinical Oncology, 2026, 44(16_suppl):500[2026-06-12]. DOI:10.1200/JCO.2026.44.16_suppl.500.
[2] University College London. Gene test can safely spare many breast cancer patients of chemotherapy[EB/OL]. 2026-05-29[2026-06-12]. https://www.ucl.ac.uk/news/2026/may/gene-test-can-safely-spare-many-breast-cancer-patients-chemotherapy.
[3] Folprecht G, Sill M W, Beffa L, et al.CIRCULATE: a prospective randomized trial of ctDNA-guided adjuvant chemotherapy in mismatch repair-proficient stage II colon cancer[J/OL]. Journal of Clinical Oncology, 2026, 44(17_suppl):LBA3500[2026-06-12]. DOI:10.1200/JCO.2026.44.17_suppl.LBA3500.
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