据国际癌症研究机构（IARC）癌症数据库数据显示，2020年中国结直肠癌新发病例超55万，并且正以每年7.4%的速度快速攀升。中国已成为全球结直肠癌年新发病例蕞多的国家。
不仅如此，据健康时报报道，北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授指出，83%的结直肠癌患者确诊时已处于中晚期，并且44%的患者已出现了肝、肺等部位的转移[1]。而我们知道，癌症一旦进展为晚期阶段，患者预后会“断崖式下跌”！如何帮助肠癌患者得到更好的预后？当前肠癌的国际前沿治疗有哪些？
2023年3月29日，盛诺一家《全球专家系列公益直播》邀请到了哈佛大学医学院内科学教授、丹娜法伯癌症研究所结直肠癌中心联合主任、美国NCCN结直肠癌指南制定者之一的Jeffrey医生，为广大国内肠癌患者和家属，分享了肠癌治疗相关的12个的重要问题。
接下来，我们一起看看本场直播中，专家都分享了哪些精华内容。大部分晚期肠癌患者不能手术，但随着医学发展，我们认识到一些如肝转移、肺转移的晚期患者，如果转移灶数量非常有限，那么经过化疗后，经评估还有根治机会，也是可以手术的。绝大多数晚期肠癌患者一线治疗需要化疗，但一小部分患者（2%-3%）经检测显示微卫星不稳定的肠癌患者，会一线使用免疫治疗。其他患者可使用化疗、靶向治疗（如EGFR单抗）和抗血管药物等治疗方式治疗。肠癌常见的化疗方案包括FOLFIRI、FOLFOX等。这类药物包括5-Fu、奥沙利铂、伊立替康等，我们临床上可以把它们单用，或者进行组合，或者替换成其他的一些药，比如卡培他滨等等。有时，我们也会根据患者具体情况加入靶向药（如西妥昔单抗）、抗血管药物（如贝伐单抗）等等。对于绝大部分患者，我们需要对其肿瘤组织进行基因检测，因为每个患者的基因突变都可能不同，没有2个患者的肿瘤是完全一致的。不同的基因突变情况，会导致不同的用药方案。一些特定突变如EGFR，会让患者可以进行靶向治疗。但大部分肠癌患者，是没有靶向药可用的。上面提到的微卫星不稳定，又或者基因突变等结果即便还没出来，患者也可以提前开展化疗。比如说化疗做完一个周期，检测结果出来了，可以免疫或者靶向治疗，届时再转换方案为免疫治疗或靶向治疗也不会影响患者预后。如果患者在刚开始化疗时已经加入了EGFR靶向药西妥昔单抗，但检测结果出来后发现，有BRAF V600E突变，有KRAS突变但没有EGFR突变，那么西妥昔单抗就需要换掉了。大概有4%的肠癌患者会携带HER2扩增这类在乳腺癌中非常常见的基因突变。那么肠癌患者有了HER2扩增怎么办？我们常规的做法是：使用曲妥珠单抗联合图卡替尼一线治疗。另外，现在比较有名的HER2抗体偶连药物DS-8201也可以使用，但目前我们会把它用于二线治疗。除了少量特别适合免疫治疗的微卫星不稳定患者，绝大多数肠癌患者一线还是要用化疗的。虽然HER2、BRAF、KRAS这些靶点对应的靶向药，有一定的抗癌活性，但临床数据还不明朗，还不足以挑战化疗一线治疗地位。因此即便要用，也建议用在后线。肠癌患者中，有大概40%-50%的人携带KRAS突变，其中，KRAS G12C突变的患者目前有一些药物可用。我们的很多患者也正在尝试使用KRAS G12C的靶向药联合西妥昔单抗治疗，但该组合并不是患者的一线治疗。另外KRAS G12D突变还没有上市对应靶向药，但在前期临床研究中，我们看到效果也还不错，因此可以保持关注。8、微卫星不稳定肠癌患者，免疫治疗肿瘤全消失后会复发吗？能够通过免疫治疗消除所有肿瘤，是非常好的结果。但目前，我们还不能明确这种无癌状态能维持多久。因为相关的研究时间也不是很长。在研究中，即便微卫星不稳定，一些肠癌患者免疫治疗也是无效的。随着研究的时间增加，我们确实看到很多患者免疫疗效非常好，但其中一部分人也会耐药，肿瘤会复发。当然，我们也看到一些患者能够长期维持无癌状态。我们也一直在争论，消除全部肿瘤后，患者是否需要继续进行免疫治疗？继续进行多久？目前还没有定论。有时我们会让患者无癌后继续用一年，有时两年。现在我们还没办法确定什么时间停掉免疫治疗蕞好，因为我们不知道停药后患者情况是否会有变化。对于这类患者，如果仅有腹膜转移，没其他转移，则我们一般会开始化疗。如果化疗效果不错，可以考虑外科手术打开腹腔，进行减瘤术——也就是尽可能多地去除腹膜上的肿瘤。还有一种常用方法，叫做腹腔灌注化疗（比如热灌注），我们会在手术打开腹腔后，去除尽可能多的肿瘤，然后使用化疗药物冲洗或加热化疗药物冲洗腹膜。但从随机临床试验结果来看，这种灌注化疗是弊大于利的，比起抗肿瘤效果来说，给患者带来的副作用更大。当然，在其他一些肿瘤比如妇科肿瘤上，术后腹腔灌注化疗可能有一定的帮助。但总体而言，对于肠癌腹膜转移的患者来说，这个疗法还没有观察到明显的好处。微卫星稳定肠癌患者的免疫治疗起效率不如微卫星不稳定的患者高。目前，免疫治疗主要还是针对微卫星不稳定的患者。至于组合治疗是否比单药更好，我看到有一个临床研究显示，CTLA-4和PD-1药物组合疗法的数据确实比单药好一点（副作用更高），但该试验选择人群不同，也非随机试验。因此双免疫和单免疫哪个更好其实没办法证明。一些患者单免疫疗效就很好，那么即便双免疫的研究数据可能更好，但没有必要，因为单药可能就足够了，副作用也会小一些。另外一类组合疗法是免疫联合抗血管药物（纳武单抗+瑞戈非尼），我看到该研究是非常小规模的试验，招募患者很少，都是微卫星稳定的患者。确实在该试验中，我看到了组合疗法存在一定的效果。但由于样本量太小，我们没办法确定这个数据是否完整、有普适性。不过在这个试验中我们发现，微卫星稳定患者如果没有肝转移，则疗效比有肝转移的患者要好一些。总之，在美国如果患者检测显示微卫星稳定，则绝大部分医生都不会给他们的患者实施免疫治疗。CAR-T在白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤这些血液肿瘤中的治疗效果非常好，但目前为止，尚未有任何一个实体瘤的CAR-T治疗获批上市。虽然一些相关的临床试验正在进行，但进展较为缓慢，还需要继续等待。12、除了PD-1等老款免疫药物，有没有新药表现很好？目前我们正在进行如LAG-3等新型免疫治疗的临床研究，不过更多是针对恶性黑色素瘤的，针对肠癌的还没有开展。13、此前治疗还没耐药就换了药，未来换回去还能起效吗？对于晚期肠癌患者，蕞大目标就是控制疾病。因此只要药物还能维持肿瘤稳定，就应该一直用该药维持，直到原发灶变大、新的转移灶出现，才考虑换药。不过如果在病情仍稳定时就提前换药了，那么之后换回老药，还是有一定可能继续起效的。重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。[1]《这份结直肠癌调查令人震惊：超过一半的患者不了解高危因素！》.健康时报.2020-09-17https://mp.weixin.qq.com/s/RRkTYybjMyZFLi87friO9A
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