对话美国肺癌大咖：肺癌耐药、脑转移等棘手问题，该如何解决？-盛诺一家

1月22日晚，第134期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到美国约翰·霍普金斯医学院医学博士、曾任美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践指南委员会主席的肺癌大咖Azzoli博士莅临直播间，为广大国内朋友分享了大量肺癌相关的前沿信息。

为了将知识传递给朋友，小编整理和汇总了专家直播过程中分享的精华内容，希望更多人能从中受益。如果您觉得以下信息对您有所帮助，还请分享给更多人。

*Azzoli博士是盛诺一家官方签约合作专家，如果您希望快速预约博士进行远程咨询，为您的治疗保驾护航，请扫描下方二维码联系我们。

1、肺癌治疗耐药问题如何应对？

对于不能完全通过手术切除或放疗消除的转移性肺癌，蕞佳的治疗方法是药物治疗。而药物治疗的主要问题在于它不能完全杀死所有的癌细胞，只对大部分或一部分癌细胞起效。剩下的癌细胞可能会对这些药物产生耐药性，这属于癌症药物治疗的蕞基本问题之一。

因此，解决耐药性癌细胞的应对策略之一，是使用放疗来清理、消除剩余肿瘤病灶。

医生群体中的共识是：在非小细胞肺癌的情况下，当转移病灶少于三个时，可以使用放疗。为什么要限定数量？这是为了确保放疗能消除干净所有病灶，没有疏漏。

另外一种解决耐药问题的措施是免疫疗法。随着PD-1免疫药物的出现，我们看到有20%到30%的患者借助这种新疗法实现了临床治愈（治疗后5年未复发），这个比例已经非常高了。

但对于其他70%甚至更多的患者来说，则并没有通过免疫治疗大幅受益。我相信在未来几年内，我们会开发出更好的免疫疗法，帮助更多人克服耐药问题。

我个人是特别关注免疫疗法的，因为这类疗法可以激活人体自身免疫系统，让免疫细胞发生改变，能够识别、追踪和杀死癌细胞。目前，一些肺癌免疫疗法尚存在一定争议，比如CAR-T疗法等，但每一年，我们确实都取得了许多进展，患者的生存时间也越来越长。

2、家人患癌后，可以不告诉他病情吗？

这方面中美之间确实存在文化差异。在中国，一些家庭会选择不与患者自由讨论健康问题，我们必须尊重这种文化差异。在美国，根据法律规定，医生必须直接与患者交流病情，也就不存在隐瞒病情等问题。

我必须说，癌症是一个严重的健康问题。因此，我习惯于与患者的整个家庭会面，通常有家庭中的几位成员一起来到我的办公室，和我进行沟通。

如果中国患者的子女们要求我直接与他们交流，而不是直接与患者交流，我实际上会先向患者确认：“我能单独与您的孩子交流您的病情吗？您确定这是可以的吗？” 在我得到患者的许可后，就可以避免文化方面的冲突了，因为患者有权决定谁来与我沟通。

现如今，我们已经有了更多好的疗法可以用于治疗癌症患者，因此有时我认为告诉患者实情，并且告诉他们有很多办法可以用到，给他们很多信心，也是可以的。

3、肺癌脑转移，尤其脑膜转移，如何规划治疗？

无论是脑转移还是脑膜转移，目前还没有针对性的专用药物。因此，当前给患者使用的药物，都是全身治疗药物。其中一部分药物可能兼顾脑转移。

在肺癌中，我们不会直接将药物注入患者大脑，比如脊髓穿刺、蛛网膜下腔注射这些方式，我们不会在肺癌中这样做。

由于人体存在血脑屏障，导致药物在患者大脑中的药物浓度较低，因此，患者的中枢神经系统肿瘤确实可能出现耐药性，这个问题比较特别。

当脑转移耐药后，我们通常会选择放疗作为优选替代疗法。但如果是脑膜转移，放疗就比较困难了。

4、EGFR21突变，厄洛替尼/奥希替尼哪个入脑更好？

两种靶向药都能进入患者大脑，治疗脑转移，只不过奥希替尼属于3代EGFR靶向药，能以更小的剂量发挥良好的治疗效果，更强效一些。不过如果厄洛替尼也能起效，那么也是很好的药物。如果当前患者使用厄洛替尼效果还不错，也没必要非换成奥希替尼不可。

5、腺转鳞的肺癌，还有EGFR突变，怎么治疗？

通常一开始是肺腺癌，治疗一段时间后肿瘤出现鳞癌部分，这种情况下往往患者并非由单一的基因突变改变造成。如果此时靶向治疗已经耐药，则我比较倾向给患者提供含铂化疗和紫杉醇化疗。当然培美曲塞依然可能对EGFR突变的肺癌有效，但我通常更倾向铂类化疗和紫杉醇化疗。

此外，患者肺癌的病理变化出现时，也需要考虑具体的转移灶情况，比如是新发了许多转移灶？还是有限的几个零星转移灶？如果是后者，那么或许可以考虑对新发转移进行放疗。

6、K药免疫治疗期间胸前皮肤转移，换药有用吗？

如果患者此前经基因检测没有EGFR等可靶向治疗的驱动基因突变，使用免疫药物后出现耐药进展，目前恐怕并没有其他比K药效果更好的免疫药物。

另外根据我的经验来看，如果是肺癌皮肤转移，一般患者体内已经有了非常多的转移灶，很难进行放疗。

针对这种情况的患者，我通常会安排常规化疗，或者看看有没有什么临床试验适合患者入组。

7、靶向治疗3年害怕耐药，要提前换新靶向药吗？

当前治疗有效的情况下，一般我们不会考虑给患者换药。而且3年病情稳定，说明药物效果已经非常不错了，患者体内很可能不会有特别合适的肿瘤病灶用来评估更换新药后的疗效。

我们通常会等到确定患者已经完全对当前药物耐药，比如肿瘤明显进展的时候才考虑更换其他方案。

8、小细胞肺癌术后化疗4次后局部复发转移，怎么办？

如果复发只局限在纵膈淋巴结，则一般会考虑进行放疗。还有一点，通常小细胞肺癌对一线化疗方案会非常敏感，效果往往非常好。如果治疗过程中就出现耐药性复发、进展，则说明肿瘤更具有威胁性、初始治疗效果不佳。此时，我们可能会加入免疫治疗。

9、安罗替尼属于广谱抗癌靶向药吗？

在中国，安罗替尼确实应用非常广泛，它属于抗血管药物，可通过破坏促使血管生成的蛋白质来抑制肿瘤。虽然这个药疗效不如癌症驱动基因突变对应的靶向药那么好，但有总比没有好，起码比安慰剂好。总的来说，EGFR、ALK等驱动基因突变对应的靶向药效果更佳，安罗替尼虽广谱，但作用有限。

10、奥希替尼靶向治疗效果不错，要不要联合化疗？

假设患者是一位不适合手术/放疗根治，使用奥希替尼维持性治疗的转移性肺癌患者，且当前疗效不错。根据一项新的研究数据，新确诊的肺癌患者，使用奥希替尼联合化疗确实比单独使用奥希替尼更有效，但该研究同样显示，患者必须忍受额外的化疗副作用。

因此，奥希替尼本身疗效很好的情况下，这样做是否值得还有待商榷，目前还不够明确。也许患者未来病情有变化，再行化疗会更好也未可知。所以我目前对这类奥希替尼疗效很好的患者，还是只让他们单用靶向药，这样他们的生活质量会非常不错。

11、服用奥希替尼期间肌酐持续较高，怎么办？

这并不寻常。因为通常情况下，奥希替尼不会刺激肾脏。所以我觉得可能是其他原因导致的，建议患者进行全面医学检查，同时查看患者所有正在服用的各类药物，而不是简单的将肌酐问题归咎于奥希替尼。

化疗可能导致肾损伤，而且有时这种损伤是不可逆转的，因此必须非常谨慎。比如说化疗药培美曲塞就会随着用药时间不断积累，可能造成肌酐上升，患者也可能会被迫停用该药，因为太严重的肾损伤可能无法逆转。

另外就是当患者进行免疫联合化疗时，出现了肾问题，此时医生需要弄清楚到底是化疗药还是免疫药导致的——我们能明确这一点。

如果已经明确就是培美曲塞的问题，则患者可能别无选择，只能停药。

12、化疗药副作用越大，抗肿瘤效果越好？

并非如此。在我看来，蕞理想的治疗是没有副作用的治疗，但这恐怕做不到。药物的副作用大小和有效率之间并不是成正比的关系。

13、小细胞肺癌二线免疫+化疗+抗血管，多发肝转移后还有办法吗？

小细胞肺癌是生长极为迅速的一类肿瘤，若患者出现了较多肝转移，则情况非常危险。

通过患者当前治疗方案可以看到，可选药物类型他基本都尝试过了，但目前肿瘤依然在进展。此时，化疗药可能是仅剩的选择。

另外我认为患者可以考虑尝试小细胞肺癌新型化疗药——鲁比卡丁，或者尝试紫杉醇类化疗，这些都是已获批的药物，有效率相对好一些。

其他小细胞肺癌的一些前沿药都还在临床试验阶段，暂时难以方便地获取药物。

重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。