长期腰痛、下肢痛要不要手术？权威脊柱外科专家：60%的患者不需要！

1月22日晚，第258期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到泰国康民国际医院脊柱研究院主任、亚洲权威脊柱外科专家Verapan博士，分享了诸多关于脊柱损伤和脊柱外科手术的相关前沿信息。

接下来，我们一起看看专家分享了哪些精华内容。

从全科医学的角度来看，肿瘤并不是一个突然发生的疾病，而是一个长期、缓慢演变的过程。我们今天谈肿瘤，首先要改变一个观念：

当我们谈到脊柱问题时，实际上是指从颈椎一直延伸到下背部的整条脊柱。临床上常见的表现就是疼痛，包括颈部疼痛和腰背部疼痛。很多脊柱疼痛与日常生活中的不良习惯有关，比如搬重物时姿势不正确、弯腰用力，或者长期伏案工作、坐姿不良。近年来，随着手机和电子设备使用越来越频繁，由此带来的颈椎和腰椎问题也明显增多。

对于一些轻度的不适，预防和改善的方法其实在网上都可以查到，例如调整姿势、适当活动等。但真正需要警惕的是，当脊柱的问题已经发展到对神经造成压迫时，这种情况就不能单纯依靠吃药来解决，而应该尽早就医。

如果是颈椎出现问题，神经受压常见的表现包括颈部疼痛伴随上肢疼痛、麻木，或者手臂和手部力量减弱。如果是腰椎问题，患者往往会出现腰痛向下肢放射，沿着腿部向下延伸，伴或不伴有麻木和无力。这些症状都提示神经已经受到影响，需要由医生进行专业评估。

比神经根受压更严重的情况，是脊髓受到明显压迫。当脊髓被压迫时，症状往往不仅仅是疼痛，有些患者可能没有明显疼痛，但会出现走路不稳、步态异常，手部精细动作变差，拿东西不稳，甚至出现排尿、排便控制困难，或者性功能障碍。这些都属于比较危险的信号，必须尽快就医，排查是否存在严重的脊柱疾病。

在脊柱疾病的治疗中，我们始终遵循一个循序渐进的阶梯式原则，并不是一出现疼痛就考虑手术。

以腰痛或下肢疼痛为例，大约有60%的患者，问题主要来自肌肉或软组织，而并非真正的脊柱结构性疾病。这类患者通常通过药物治疗、休息或物理治疗就可以逐渐缓解，不需要进一步的侵入性干预。

如果症状持续存在、无法自行缓解，那么就需要进一步考虑脊柱本身的问题。在这类患者中，大约有30%可以通过介入治疗得到改善，例如脊柱相关的注射或射频等微创方式。这些操作的创伤非常小，目的在于缓解疼痛、改善功能，而不是进行结构性手术。

真正需要接受手术治疗的患者比例并不高，大约只占10%。这就是我们整体治疗策略的一个概览：多数患者不需要手术，少数患者需要介入治疗，只有极少数患者必须通过手术来解决问题。

在我们脊柱研究院接诊的患者中，情况与普通门诊略有不同。很多患者在来之前，已经在当地接受过保守治疗或介入治疗，但效果不理想，因此来到我们这里时，往往已经属于需要进一步干预的那一部分人群。

对于病情较轻、病程较短的患者，我们通常首先采用非手术的介入方式来控制疼痛。例如，通过向小关节或相关结构进行精准注射，或者配合射频技术，来减少疼痛。这类操作通常在手术室内完成，但只是在局部麻醉下进行，本质上属于介入治疗，而不是手术。

如果经过上述治疗后，症状仍然没有改善，或者患者一开始就符合明确的手术指征，我们才会考虑手术治疗。常见的手术指征包括：疼痛持续超过三个月仍无法缓解，出现明确的肢体无力、麻木等神经系统症状，或者出现排尿、排便功能障碍等提示神经受损的情况。在这些情况下，手术往往是必要的选择。

对于已经接受过一次脊柱手术、但症状没有明显缓解，或者一段时间后再次出现症状的患者，我们通常会从两个方面来分析原因。

第一种情况是，患者在手术后症状并没有得到真正缓解。这往往提示，问题本身可能没有被完全解决。例如，减压不充分，或者手术节段选择不准确。这种情况下，首先需要通过影像学检查来明确目前的实际情况，弄清楚神经是否仍然受到压迫，以及问题是否出在原来的手术区域。

第二种情况是，患者在手术后曾经有一段时间症状明显改善，但在几个月、一年，甚至更长时间后症状再次出现。这种情况我们称之为“复发”。在手术中，我们的确解除了当时对神经的压迫，缓解了下肢或上肢疼痛，但脊柱仍然是每天在使用的结构。如果患者在术后没有改变原有的不良生活习惯，或者脊柱本身仍存在退变基础，那么问题有可能在同一节段再次出现。

因此，当出现症状复发时，重要的第一步仍然是重新进行影像学检查，明确当前的问题到底是什么。如果确认是复发，是可以考虑再次手术的。

在需要进行第二次手术的情况下，我们通常会更加谨慎。对于同一个节段，如果已经做过一次手术且较短时间内复发，我们往往会倾向于选择融合手术，而不是再次进行单纯减压。这样做的目的，是避免将来还需要在同一节段进行第三次手术。

总体来说，第二次甚至第三次手术在技术上都是可行的，但前提是必须先弄清楚问题的本质。只有在明确病因、明确病变节段的基础上，才能选择合适的治疗方式。对我们而言，找到问题、再针对问题进行治疗，永远是重要的一步。

当我们确定患者需要手术时，首先考虑的永远是能否通过创伤小的方式来解决问题。我们的基本原则是，如果一个相对较小的手术就可以达到治疗目的，就绝不会选择更大的手术。

在许多常见的脊柱疾病中，例如颈椎或腰椎的椎间盘突出、椎管狭窄等问题，内镜下手术往往已经足够。这类手术通常通过单一通道完成，使用直径约8毫米的内镜，从后路进入病变部位。手术时间一般在两小时左右，患者通常只需要住院一天。

这是我们常开展的一类手术，也是目前应用广泛的微创脊柱手术之一。无论是颈椎还是腰椎，只要适应症合适，都可以通过这种方式完成。我们已经完成了两千例以上类似的内镜手术。

这种手术的切口非常小，而且几乎不受患者体重的影响。即便是体重较大的患者，也可以采用同样的内镜方式完成手术，切口大小并不会因此明显增加。

当然，并不是所有情况都适合单纯的内镜手术。当脊柱问题更加复杂，比如出现明显的退变，脊柱稳定性受到影响，单纯的减压已经无法解决问题时，就需要进行融合手术。这类手术通常需要植入螺钉，对脊柱进行稳定和融合。

即便是在需要融合的情况下，我们也尽量采用微创方式完成，而不是传统的大切口手术。我们会结合导航系统进行手术，以提高螺钉植入的准确性和安全性，而不是单纯依赖经验进行开放手术。

在需要进行脊柱融合手术的情况下，导航系统对我们来说非常重要。通过导航系统，可以显著降低螺钉误伤神经的风险。如果不使用导航，单纯依靠经验进行螺钉植入，整体准确率大约在90%左右；而在导航系统的辅助下，螺钉植入的准确率可以提高到99%以上。

在我们的中心，这类手术的感染率非常低，患者的住院时间也明显缩短。大多数患者在术后只需要住院两天左右，就可以出院。

以单节段融合为例，我们通常在脊柱两侧各做一个约3至4厘米的切口，用于放置螺钉和相关器械。同时，还会有一个更小的切口用于放置导航系统。手术中使用的植入物多为钛合金材料。由于创伤较小，术中需要输血的比例很低，大约只有5%左右。

同样的理念也适用于颈椎手术。如果通过后路内镜手术无法充分解决问题，我们会选择前路手术。在前路手术中，如果椎间盘损伤尚不严重，我们会优先考虑人工椎间盘置换，以尽量保留颈椎的活动度。如果损伤程度较重，无法进行置换，则会选择椎体融合。

通过影像可以直观地看到差别：融合手术会限制该节段的活动，而人工椎间盘置换可以较好地保留颈椎原有的活动度，同时减少对上下相邻节段的负担。

目前，在适应症允许的情况下，我们越来越多地选择椎间盘置换，只有在损伤非常严重时，才会选择融合手术。

除了常见的退行性脊柱疾病，我们也会定期处理更加复杂的脊柱问题。例如，在老年患者中较为常见的椎体骨折，我们通常会在导航系统的辅助下进行椎体成形或后凸成形手术，通过向椎体内注入骨水泥来稳定骨折部位，从而减轻疼痛、恢复稳定性。

对于脊柱肿瘤患者，我们会在显微镜下进行肿瘤切除手术，以大限度地保护神经结构。这类手术需要精细操作和丰富经验，是脊柱外科中技术要求较高的一类。

在青少年患者中，脊柱侧弯也是我们经常处理的问题之一。通过矫形手术，可以有效纠正脊柱的异常弯曲，改善外观和功能，防止畸形进一步加重。

重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。