无论对手有多么强大，
就算对方是天下一剑客，
也要毅然亮出自己的宝剑！
纵然是敌众我寡,纵然是身陷重围。
但是,我们敢于亮剑!
一句话,狭路相逢勇者胜!
——《亮剑》
作者 | 啊不
第二课：
正确认识靶向治疗
上节课我们提到，“抗癌基石”——病理诊断无比重要，通过明确病理，确定肿瘤良恶性、分型等各种信息后，下一步我们就该进入到方案制定阶段了。（本文只针对无手术机会患者的靶向治疗）
精准医疗的前置条件，在于一个“准”字，因此需要基因检测帮助医生了解患者的基因突变情况。下面我们来了解一下，关于靶向治疗的一些知识。
1、 基因检测报告
现在，很多癌症患者去医院，医生都会推荐基因检测。不过一些患者表示，基因检测做完了，厚厚一本报告拿到手上，却如天书般看不懂。因此在盛诺患者互助群里，时不时会有一些患者拍下报告上传，让大家帮忙参详。
那么基因检测报告上，重点该看什么呢？
重点一：检测结果总结/综述
来源：某肺癌患者基因检测报告
这部分主要包括基因名称、变异类型、变异结果和丰度四项。如提示【未检出】，表示本次检测该基因没有突变。
在肿瘤里，癌细胞并非统一的一种，而是各有各的突变类型。如果某个类型的癌细胞数量较多，则检测结果里，这种突变的【丰度】较高。
有观点认为【丰度】越高，靶向药疗效越好、耐药时间越长，这个说法有时正确，有时也未必。在盛诺患者互助群里，有一些检测结果【丰度】很低的患者，靶向治疗的耐药期却很长，疗效也很好。
重点二：临床可用靶向药
癌症患者不光要有突变，还要有“有药靶点”，靶向治疗才好使。
很多癌种都有自己的“有药靶点”。比如肺癌ALK靶点可以对应克唑替尼、阿来替尼、劳拉替尼等；乳腺癌her2靶点可以对应曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等；结直肠癌EGFR靶点可以对应西妥昔单抗、帕尼单抗；白血病和淋巴瘤CD20靶点可以对应奥滨尤妥珠单抗和利妥昔单抗……
如果检出了有药靶点，那么基因检测报告里就会有对应的可用靶向药信息。对某种药物【敏感】，表示患者用这种药很可能有效。
来源：某肺癌患者基因检测报告
不过患者千万别认为，直接看完报告后就能自己去照方抓药，买靶向药吃了。
其一，当有多个药可用时，如何选药（包括单药和联合用药）是个技术活，需要专业知识和对国际前沿临床信息的了解。不恰当的报告解读和随便用药，可能出现明明具备“有药靶点”，用药却无效或快速耐药等问题。
其二，靶向药的毒性、与其他药物相互作用、是否适合患者等诸多问题，需要对药物有深刻的认知，以及对患者当前身体状况的充分掌握，因此靶向治疗并非普通人的一知半解可以搞定。
总之，比起自己读懂报告，去找专业人士进行解读（解读要有临床数据支持），进而制定出适合患者的精准治疗方案更重要。
除了靶向药，基因检测报告还可能会包含PD-L1检测、TMB检测、微卫星不稳定MSI等免疫治疗相关内容，以及化疗药物相关内容，这里就不一一详述了。
2、 没有“有药靶点”
就只能放化疗了吗？
一般来说，没有检出任何有药靶点的患者，往往无法通过靶向治疗受益。如果盲试易瑞沙、奥希替尼、克唑替尼等靶向药，起效率微乎其微，还可能造成患者肝肾功能受损、病情延误等问题。
来源：某肺癌患者的基因检测报告
有人认为，没有“有药靶点”就只能放化疗了，其实也不完全对。因为有一些特殊的“靶向药”，不需要检测基因，依然有机会使用。它们就是“抗血管生成药物”。
比如贝伐珠单抗、安罗替尼、阿帕替尼、雷莫芦单抗、索拉菲尼、乐伐替尼、卡博替尼……这些都属于抗血管生成药物。
恶性肿瘤的特性之一是需要迅速的血管生成，以满足其无限增殖的营养需求。因此通过药物抑制血管生成，可以减缓肿瘤进展、扩散和转移。抗血管生成类药物的作用机制，正是断掉肿瘤的“粮道”，从而“饿死”癌细胞。
而抗血管生成药物，基本不需要基因检测。（但需获批适应症，且医生判定患者当前身体状况符合用药条件。）
以国产抗血管生成药物安罗替尼为例，目前该药已获批用于非小细胞肺癌、小细胞肺癌的三线治疗以及软组织肉瘤的二线治疗。但对于中央型肺鳞癌患者，或者有大出血风险（比如刚做完手术），肝肾功能很差的癌症患者等人群并不适合。
来源：正大天晴官网
此外，一些广谱抗癌药（靶向药）的出现，也给癌症患者带来了新的机会。
下面介绍两款广谱抗癌药的代表性药物：
针对NTRK基因融合阳性的靶向药——Vitrakvi（larotrectinib）
2018年11月底FDA已批准该药上市。
这种广谱抗癌药不分患者年龄、不分所患癌症类型，只要有对应的NTRK基因融合突变，就有可能从中受益。尤其对唾液腺肿瘤、婴儿型纤维肉瘤、其他软组织肉瘤、甲状腺肿瘤、胃肠道间质瘤等癌种，有效率非常高。
不过凡事有利就有弊，NTRK融合突变虽不限癌种，但除了在婴儿纤维肉瘤中突变存在概率高，在许多癌症里的突变几率较微小（比如肺癌）。
针对NTRK基因融合阳性、ROS1突变的靶向药——Rozlytrek (entrectinib)
2019年8月底FDA已批准该药上市。
这种广谱抗癌药同样只要有NTRK融合突变即可使用。不仅如此，它还获FDA批准，可用于治疗ROS1基因突变的转移性非小细胞肺癌。更好的一点是，它的入脑效果也非常不错。
相信在未来，多靶点且不限癌种的广谱抗癌药一定会越来越多。能够从中受益的患者，也会越来越多。
3、 靶向药可以完全治愈癌症吗？
很多病情严重的晚期患者（如脑转、骨转患者），在初用靶向药时，发现疗效显著，且副作用小于传统治疗方式，因此期待依靠靶向药治愈癌症。但遗憾的是，这并不太现实。
一来是因为肿瘤当中并非所有癌细胞都是有靶向药对应的突变类型，对这部分癌细胞，靶向药有心无力。
二来是因为癌细胞也属于人体细胞，而人类具备的进化能力，让癌细胞也能够在被灭杀过程不断进化，从而导致耐药。
但即便如此，靶向药对癌症患者来说，依然有着重大的意义。
在几十年前，癌症患者尚无任何靶向药可用，只能依靠传统的放化疗和手术治疗。到了癌症晚期，尤其是发生脑转、骨转的患者，有的生存期可能只有短短数月。但靶向药出现后，一些特定患者（如慢粒白血病患者）因此实现了长期带癌生存。
具备足够经济条件的患者，还可以到国外尝试新的靶向药或入组国外临床试验，更早用到各种国内外尚未上市的前沿药物，延长生存期。
《南方人物周刊》2018年8月报道的《试药者，希望的猎手》一文中，记录了多位中国癌患者去美国治疗的故事，商人张力就是其中之一。
2016年，张力查出晚期腮腺癌，肿瘤在发现时已转移到了肺部。腮腺癌对化疗不敏感，国内也没有可用的靶向药，他便选择了去美国治疗。
在美国，张力检查出携带有NTRK融合基因，因而参加了上面我们提到的广谱抗癌药Larotrectinib的临床试验。治疗两个月后，CT显示张力肿瘤缩小，五个月后，肿瘤完全消失。而直到2018年11月底，这款药才在美国获批上市。
对于条件不够的患者朋友，也应时刻注意国内临床试验信息，不要错过任何已经有临床试验数据证实安全、有效的新药机会（尤其是国外已获FDA批准上市的药物）。当然，积极参加临床试验的前提是当前没有更好的方案。
每一年，都会有许多新的靶向药问世，带给癌症患者更小副作用、更高有效率以及更好预后。而诸如CAR-T疗法、PD-1/PD-L1、溶瘤病毒、癌症个性化疫苗等有望击败癌症的前沿治疗方法，也正在一步步走向成熟。对患者来说，所需要的就是等待，还有希望。
只要拖，就能赢！
本文所有数据均来自：
1https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm626710.htm
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-third-oncology-drug-targets-key-genetic-driver-cancer-rather-specific-type-tumor
https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-approves-entrectinib-for-ntrk-tumors-and-ros1-nsclc?p=1
https://mp.weixin.qq.com/s/k3-OlEkDgZPKDqFxi45HvQ
