血友病是一组遗传凝血功能障碍的出血性疾病。血友病患者有凝血时间延长，轻微创口后出血不止等症状，病情进展严重时患者会出现“自发性”出血的现象。血友病是一种罕见病，并且现在没有特效药，患者终身有此症状。治疗血友病是医学界始终保持关注的一个难题，那么现在血友病治愈难点有哪些呢？让我们一起血友病治疗的历史进展。
BioMarin公司开发的治疗血友病A的基因疗法valoctocogene roxaparvovec在今夏可能获得FDA批准，成为头款治疗血友病A的上市基因疗法。它能够为某些血友病患者提供显著的保护作用，并且达到功能性治愈的效果。
头一波血友病基因疗法：经验和教训
在1992年，美国国立研究院（NIH）头次举办了血友病基因疗法峰会（haemophilia gene therapy summit）。开发基因疗法的分子生物学家和病毒学家，与患者代言人和血友病治疗中心的医生们聚集一堂，合作探索治疗血友病的基因疗法。截至2005年，总计有5项血友病基因疗法进入临床试验阶段。
这些临床试验为血友病基因疗法的开发提供了宝贵的经验和教训。在费城儿童医院和Avigen进行的一项临床试验中，研究人员通过肝动脉注射，将表达FIX的转基因，使用腺相关病毒载体（AAV2）导入患者的肝脏细胞中。这是一个重要的先例，它使用血管内的递送方式，将表达FIX的转基因导入了天然产生FIX的肝细胞中。
这一发现导致了该临床试验的终止，也延缓了后续临床试验的启动。此后的研究发现，人体对AAV转染的免疫反应是一个非常复杂的过程，而且人类与动物模型（包括非人灵长类动物）之间对AAV产生的免疫反应的区别让动物模型无法有效预测人类临床试验中发生的免疫反应。这是从临床试验中学习到的重要一课。
“多管齐下”，维持凝血因子水平
基于早期临床试验获得的经验，治疗血友病的基因疗法无论是从AAV病毒载体的选择，转基因的设计，以及基因疗法给药之后的治疗流程上都做出了改进。以今夏有望获批的valoctocogene roxaparvovec为例，它使用的是AAV5病毒载体。AAV5的独特之处在于它与山羊的AAV同源性更高，而与灵长类AAV衣壳蛋白的同源性只有六成多。由于人与山羊的接触较少，而且针对灵长类AAV的中和抗体与AAV5的交叉反应也较弱，这意味着人群中只有少数人携带能够与AAV5结合的抗体。
Valoctocogene roxaparvovec同时使用了肝细胞特异性启动子，这意味着基因疗法无需通过肝动脉输入到肝组织中，只需通过外周静脉输注仍然可以导致肝组织特异性表达凝血因子。这可以进一步降低基因疗法给药时造成的潜在组织损伤和因此激发的免疫反应。表达凝血因子的转基因的密码子也得到优化，进一步提高生成凝血因子的产量。
基于这些改进，目前多款治疗血友病的在研疗法已经能够在临床试验中长期维持治疗水平的FVIII和FIX。BioMarin公司在今年的世界血友病联盟大会上刚刚公布了valoctocogene roxaparvovec的长期随访结果。在接受基因治疗4年之后，患者体内的FVIII水平仍然能够让他们不需要接受其它预防性治疗。
实现治愈的梦想，但是并非所有患者都能获益
即将获批的基因疗法具有给某些患者提供长期保护出血，甚至功能性治愈的潜力。然而，使用AAV递送FVIII或FIX的基因疗法并不完美，很多疾病患者还无法从中获益。例如，本来更有可能从基因疗法中获益的血友病儿童患者，却不适合接受基因疗法的治疗。因为AAV的基因组在细胞核中以染色体外的游离基因（episome）形式存在，它们会随着细胞的分裂而丢失，导致蛋白表达水平不断减弱。而在年幼的儿童中，肝脏生长的速度更快，到12岁时，他们肝脏的大小达到成人的三分之二。研究人员仍然需要进行临床试验来探明患者几岁时，目前的基因疗法无法提供长期保护。
目前，除了AAV5之外，大多数非灵长类AAV血清型无法有效转染人类细胞，因此高水平的已有免疫力是阻碍患者接受基因疗法治疗，或者接受基因疗法再度给药的重要障碍。
拥抱基因疗法的未来
在过去30年里，基因疗法已经取得了显著的进步，让血友病A和血友病B患者能够获得接近正常或正常的凝血因子活性。然而关于它的疗效和安全性，仍然有很多问题尚未得到解答。
Pierce博士表示，拥抱基因疗法作为“治愈”血友病的医疗模式，意味着在承认基因疗法存在的不确定性的同时，以毫不妥协的精神和坚持不懈的努力，追寻这些问题的答案。这将贯穿一代血友病基因疗法在更多患者中逐渐得到应用的过程。
不难看出，寻找治愈血友病的路途是坎坷的，尽管现在基因疗法被很多人看好，但是在没有头一例成功治愈患者前仍需要时间来验证其效果。血友病在很多时候给患者带来极大的不便，尽管是拔牙等小手术也需要尽量避免。因此国内血友病患者可以考虑去美国看病，控制病情，提高生活质量，减少一些不必要的麻烦。
参考资料：
[1] Pierce (2020). Uncertainty in an era of transformative therapy for haemophilia: Addressing the unknowns. Haemophilia, DOI: 10.1111/hae.14023
[2] Nathwani et al., (2011) Adenovirus-Associated Virus Vector–Mediated Gene Transfer in Hemophilia B. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1108046
[3] Factor This! Series – In Conversation with Glenn Pierce. Retrieved July 9, 2020 from https://onthepulseconsultancy.com/factor-this-series-glenn-pierce/
[4] Glenn Pierce: a short bio of the new WFH Vice President, Medical. Retrieved July 9, 2020 from https://news.wfh.org/glenn-pierce-wfh-vice-president-medical-wfh-usa-board-member-vice-president/
