晚期肾癌9年生存率31%？美国肿瘤专家：没有通用方案，应当因人选药！

近日，在一场晚期肾癌病例的圆桌讨论上，多名美国肿瘤科医生达成了共识：

现如今，晚期肾癌已经没有一套适合所有人的“最强方案”，必须因人选药。

有人现在最需要的是赶紧把肿瘤缩下来；有人病情并不紧急，更适合争取几年甚至更长时间的稳定控制；癌细胞在显微镜下到底属于哪一种类型，也会改变医生的选择。[1]

而一项随访超过9年的大型3期研究，更让这种“因人选药”的思路有了长期数据支撑：使用双免疫治疗的晚期肾癌患者9年生存率为31.4%，传统靶向治疗组为19.5%。[3]

此次讨论由美国Fox Chase癌症中心泌尿系统肿瘤内科主任Daniel Geynisman医学博士主持，多名美国肿瘤科医生共同参与。[1][2]

来源：摄图网

人体免疫系统本来具有识别和清除异常细胞的能力，但癌细胞非常擅长“伪装”和逃避免疫攻击，其中一种办法就是给免疫细胞“踩刹车”，让它们即使发现异常，也无法充分发动攻击。

基于这一原理，科学家开发出了“免疫检查点抑制剂”，简单理解，就是帮助免疫系统松开这些刹车，重新攻击癌细胞。

治疗时，单独使用一个这类免疫药叫“单免疫”，两种免疫药联合使用就被称为“双免疫”了。

在晚期肾癌中，有一个已经用了很多年的双免疫疗法：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。

在本次圆桌论坛中，专家提到了这个双免疫疗法治疗晚期肾癌患者的长期随访数据。[1]

这项大型3期研究叫做CheckMate 214，共纳入1096名此前没有接受过全身药物治疗、肿瘤含透明细胞成分的晚期肾细胞癌患者。这些人被分成两组，一组接受双免疫治疗，另一组接受靶向药舒尼替尼治疗。

中位随访9.3年时，双免疫组的患者9年生存率为31.4%，而舒尼替尼组为19.5%。在病情更凶猛的中、高风险患者群体中，9年生存率分别为30.2%和18.7%。

该疗法的“长尾效应”也很明显：在双免疫治疗后肿瘤已经明显缩小的患者中，到第8年时，仍有约48%的患者疗效持续存在，而舒尼替尼组为19%。

总之，双免疫疗法并不是人人用了都会有效，但其中有一部分患者会出现非常可观的疗效，而且有一定的可能维持相当长时间的病情稳定。

参与讨论的一位肿瘤专家表示，对于一些癌症进展较慢、没有明显症状的患者，他会考虑双免疫，希望避免长期连续使用靶向药；另一位参与讨论的肿瘤专家也分享，他有患者接受这套方案后已经稳定治疗大约6年。[1][4]

既然双免疫疗法能让一些人控制病情很多年，是不是所有晚期肾癌患者都应该优先用？

并不是这样的。

Geynisman医生提出，患者有没有症状、是否急需快速缩瘤，是考虑治疗方案时的重要因素。

假设有两个晚期肾癌患者：

• 第一个人虽然已经发生转移，但癌症长得比较慢，病灶不算特别多，也没有严重疼痛、呼吸困难等症状。

• 第二个人却完全不同：癌症正在快速发展，身体里肿瘤很多，症状已经很明显。如果第一套治疗不能尽快产生效果，甚至可能连等待下一套治疗的时间都没有。

虽然两个人都叫“晚期肾癌”，但眼下最需要的东西完全不同。

对于第一类病情相对平稳的患者，医生可能愿意考虑双免疫，希望争取那种一旦有效、就可能维持很多年的长期控制。

而对于第二类患者，最重要的任务可能是：先尽快让肿瘤缩下来。此时，就可能用到“免疫+靶向”了。

所以医生真正考虑的问题并不是“双免疫”和“免疫+靶向”谁更高级，而是患者当前需要的究竟是“快”还是“长期控制”？

另外，肾癌的生物学特征，也可能影响到方案选择。

有医生在讨论中特别提到，如果显微镜下发现肾癌出现肉瘤样、横纹肌样等比较凶险的特殊变化，他会更倾向双免疫。

CheckMate 214专门分析过具有“肉瘤样”特征的晚期肾癌患者。结果显示，接受双免疫治疗后，60.8%的患者肿瘤明显缩小，而舒尼替尼组为23.1%；影像学检查已经看不到可测量肿瘤的比例分别为18.9%和3.1%。[6]

如果双免疫方案用了以后，癌症还是继续进展，那么更换另外一种免疫药，再加上靶向药，是不是会更好一些？

听上去很合理，但实际上并不是这样。

Geynisman医生表示，如果患者在双免疫治疗期间就很快出现明确进展，他通常会倾向换成单独的靶向药，而不是马上再换一套“免疫+靶向”。[1]

这个判断的背后，有两项大型3期临床研究的结果支持。

第一项研究名为CONTACT-03，针对的是此前接受过免疫治疗但病情进展的晚期肾癌患者。研究人员将患者分为两组，分别接受：

• 另外一种免疫药物+靶向药卡博替尼

• 单独使用靶向药卡博替尼

结果显示，免疫联合靶向疗法没有改善患者的病情控制时间或生存期。[7]

在另外一项名为TiNivo-2的研究中，同样是给予免疫治疗进展后的晚期肾癌患者使用免疫联合靶向疗法或单独靶向疗法，结果同样没能证明加上免疫治疗能带来额外益处。[8]

当然，双免疫治疗后病情进展的晚期肾癌患者，并不一定永远不能再用上免疫治疗，有些患者在中间接受其他治疗、经过一段时间以后，医生仍可能根据具体情况审慎评估后，重新考虑给予免疫治疗。[1]