摘要
6月19日晚，第174期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到美国哈佛大学医学院内科学教授、丹娜法伯癌症研究院结直肠癌中心联合主任、丹娜法伯癌症研究院临床研究办公室主任Jeffrey A. Meyerhardt莅临直播间，分享了众多肠癌治疗相关重要信息。
在今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，我们公布了很多新的消息，其中之一就是手术方面的研究进展。比如说，对于肠癌肝转移患者，进行肝移植比不做肝移植、持续化疗的患者生存期更长。需要注意的是，这类患者数量不多，必须经过严格的选择，符合移植标准。尽管在随访过程中发现，这类患者依然有可能复发，但总体生存期有所增加。另外，大会上还公布了Orchestra临床试验的研究信息。我们先给晚期患者进行化疗，观察疗效。之后，将病情得到控制且稳定的患者分成两组。小组1的患者继续化疗，小组2的患者进行“减瘤术”——不追求完全切除，但尽可能减少更多的肿瘤，然后观察这两组患者的蕞终结局。减瘤术不一定是手术，有时会使用放疗或者消融。结果显示，额外进行了“减瘤术”的患者并没有显著延长生存期，效果和单纯化疗组的患者差不多。因此，对于这类患者，一味追求多切，未必是好的选择。目前我们还在继续这个研究。等蕞终的论文公布后，就能更清楚地了解，哪些患者更适合化疗，哪些更适合在病情稳定阶段做“减瘤术”。在转移性肠癌患者中，有一部分较为特殊的人群（大约占3%-5%），被称为“微卫星不稳定”（MSI，通过基因检测来确定，通常表示某些癌症用免疫治疗可能效果不错）的患者。这类患者相对适合PD-1等免疫药物治疗，研究也主要集中在对他们进行“双免疫治疗”。双免疫治疗就是指两种免疫药物的联合方案。在免疫药物中，有两类分别叫做PD-1免疫检查点抑制剂和CTLA-4免疫检查点抑制剂。当这两种药物联合使用时，就是“双免疫治疗”方案。双免疫方案通常比单一免疫药物更有效，但毒性也可能增加。关于这类双免疫方案治疗肠癌的研究，有一项较大的临床试验叫做CheckMate 8HW。这个试验中，患者被分为3组：小组1的患者接受PD-1药物+CTLA-4药物的双免疫治疗，小组2的患者接受PD-1药物单一免疫治疗，小组3的患者只接受化疗。结果显示，不论是双免疫还是单一免疫，对于微卫星不稳定的转移性肠癌患者都比化疗更好。但究竟双免疫和单一免疫谁更好，目前尚无定论。另一项重要研究是针对“微卫星稳定”的肠癌患者的双免疫治疗。我们之前提到，“微卫星不稳定”的癌症，免疫治疗效果通常较好，而“微卫星稳定”的癌症，免疫治疗效果通常较差。然而，我们的研究显示，双免疫疗法对这部分患者也非常有效，这非常令人兴奋，因为绝大多数肠癌患者是“微卫星稳定”的。因此，免疫疗法的受益范围大幅扩展。不过请注意，双免疫疗法对有肝转移的晚期患者效果较差。这个研究的数据此前已发表在《NATURE》（国际权威期刊）上。虽然目前这个双免疫方案还没有被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，临床上尚无法常规使用，但很快这个研究会进入3期临床试验阶段。届时，大量转移性肠癌患者可以使用这个方案，并与常规方案进行比较，看看谁的效果更好。如果研究顺利，该方案可能很快获批上市。
肠癌中常见的一类基因突变叫做KRAS G12C。目前，携带有这种突变的肠癌患者已被证实可以使用KRAS靶向药和另一种EGFR靶向药联合治疗，且显示出一定的疗效。通常，我们建议患者在一线治疗（初始治疗被称为一线，之后二线、三线等）中先进行化疗，然后在二线治疗中考虑靶向联合治疗。KRAS突变有多种，如KRAS G12C，G12D等。目前有一些临床研究在测试能够同时攻击所有KRAS突变的“泛抑制剂”，但这些研究大多还在1期临床试验阶段，数据尚不充分。
HER2是一种蛋白质，可以帮助细胞生长和分裂。在某些癌症患者体内，HER2蛋白质数量非常多，这叫做HER2扩增。HER2扩增在一些结直肠癌患者中比较常见。对于这些患者，有一种叫做ADC药物（抗体-药物偶联物），例如DS-8201（也叫Enhertu），显示出良好的效果。ADC药物是一种特殊的药物，它像“导弹”一样，直接攻击癌细胞，而不伤及好细胞。对于HER2扩增的患者，初次治疗（即一线治疗）仍建议使用化疗，但在后续治疗（即二线治疗）中，有很多不同的选择。例如，HER2靶向药曲妥珠单抗和拉帕替尼联用方案、曲妥珠单抗和图卡替尼联用方案等，都可以用于这类HER2扩增肠癌患者。然而，通过临床研究发现，二线治疗中使用ADC药物DS-8201，可能比口服的HER2靶向药（如曲妥珠单抗）效果更好。因此，通常二线治疗会选择DS-8201，之后再考虑其他靶向药。TP53是一种“抑制癌细胞”的重要基因，它帮助修复受损的DNA，防止正常细胞变成癌细胞。如果TP53基因发生突变，体内细胞可能会失去控制，变成癌细胞。针对某些特定的TP53突变，有一些ADC药物正在进行临床试验。这些试验主要集中在肺癌患者群体中。目前，肠癌患者尚没有这方面的药物可用。林奇综合征患者需要了解的是，这类综合征会导致多种癌症的高风险。比如卵巢癌和子宫内膜癌的风险相对蕞高，比肠癌明显更高。如果已经确诊肠癌并进行了手术根治的林奇综合征患者，治疗仍需按照常规指南进行，目前并没有特别的方案可以帮助预防复发或新的肠癌滋生风险。不过我们认为，如果确诊时为1期，总的来说复发几率较低。如果是3期肠癌，术后需要常规的化疗进行辅助治疗，具体方案为奥沙利铂、5-Fu和亚叶酸钙的三药方案（Folfox）。目前我们也在进行临床试验，针对林奇综合征或微卫星不稳定的肠癌患者，研究3期癌症术后辅助化疗加上PD-1免疫治疗的效果是否更好。我们在不同的肿瘤中心进行很多临床试验，但每家医院都有很长的等待入组试验名单。很多患者在等待入组期间，可能不得不开展其他治疗，或者身体状况变差，无法入组试验（不能耐受治疗）。因此，我并不建议中国患者单纯为了入组临床试验而选择赴美就医。因为试验名额何时开放、会有多少名额、能否入组，这些都是无法预测的。患者必须到了国外，在我院明确病情后，才能进入等待入组的名单。本场直播的肠癌大咖Jeffrey A. Meyerhardt是盛诺一家官方签约合作医生，如果您希望预约他为您提供远程咨询服务，又或是直接转诊至美国医院接受前沿肠癌治疗，请拨打400-678-8672，或在线联系我们。让我们为您的健康和生命争取更多可能性！重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。
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