中国癌症临床指南的困境与出路｜从一份新发布的研究谈起

“主任，我们和外院的治疗方案分歧很大，到底应该参照哪个版本指南？”

这是许多肿瘤科医生在真实临床场景中的困惑。

我国癌症疾病负担持续上升，临床实践指南（CPGs）对规范诊疗至关重要。当一个国家的临床指南体系出现碎片化、更新不均、传播不畅、实施困难时，医生的选择难免越来越依赖“经验”，而不是“系统性证据”。

这一点，正是我国临床指南长期被忽视的结构性难题。

近期，癌症防控策略创新研究实验室（CALab）发布了一项关于我国肿瘤临床实践指南的重要研究成果。这篇名为《我国癌症临床实践指南的现状、挑战与优化路径》的策略就简报（下称“简报”）是由复旦大学中山医院与昆山杜克大学全球健康研究中心的专家共同撰写。该研究指出，中国临床指南体系的问题远不止于“版本多”“更新慢”，其背后隐藏的是影响整个疾病防治体系底层运行逻辑的一系列结构性隐患。

中国肿瘤临床指南有什么问题？

一是数量多，但质量不均。

中国并不缺临床指南，甚至在数量上显得格外丰富。各类学会、协会、专业联盟、三甲医院乃至专项研究团队都会发布自己的指南或共识。某种程度上，这是肿瘤学科快速发展、学术力量活跃的体现。然而当这些版本并行存在、缺乏统一标准和协调机制时，“多”便不再意味着“好”，而逐渐演变为一种结构性的失序。

由于尚未建立统一的统筹机制与管理体系，进一步出现不同机构并行制定指南，部分内容重叠且质量参差不齐的现状，使得临床医务人员在实际诊疗中，面对多种指南选择时易产生困惑，难以快速、精准确定最佳诊疗决策。

上述简报梳理发现，截至2024年，中国学者主导制订的指南和共识数量已逾1400部，指南编制工作通常委托各行业学会完成，而CSCO、CACA、中华医学会等多个权威主体，也都会各自制定相关指南。

但与国际指南相比，其平均质量仍存在一定差距，特别是制订的严谨性、规范性、透明性等方面仍有很大进步空间。

临床指南应该是一套非常严谨的技术产品。它需要明确方法学、证据等级、风险收益比、推荐强度。但在现实中，中国的指南质量呈现“高低混合”的状态。

国际成熟的指南体系往往有明确的证据等级体系、方法学标准和更新机制，而在国内，这些元素呈现出高度不一致的状态。有些指南参考了最新研究、使用较成熟的方法学；但也有不少指南仍然停留在“专家经验总结”式的论证路径上。更不要说不同指南之间对证据的引用范围、对临床情境的拆分方式、对推荐强度的界定，都存在不小距离。

使用指南质量评价工具AGREE II（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II）的分析结果显示，我国自编肿瘤CPGs总体质量上仍有待提升，多个常见瘤种领域的指南平均评分偏低。

此外该简报指出，国内CPGs还存在若干结构性不足，如推荐措辞过于简单或范围过广、推荐内容含糊不清、缺少辅助临床实践的工具、缺少来自中国本土的证据等。多数指南多基于大型医院的临床实践和资源条件制定，未充分考虑基层实际资源，导致指南在基层的适用性不足，难以有效指导基层临床诊疗工作。

二是，更新速度慢。

医学知识更新的速度正在迅速超越指南本身的生命周期。新的药物、疗法、临床试验结果以前所未有的频率涌入临床，而国内多部指南仍保持着漫长且不固定的更新周期。许多医生因此面临一个尴尬的处境：“知道最新证据，但只能拿着过时版本行医。”

不过这一情况近年已有所改善，尤其在肿瘤领域，随着循证医学理念的深化和临床需求的倒逼，主流肿瘤CPGs的更新频次已明显提升。中华医学会的建议的指南修订周期为2~5年，目前多数核心肿瘤指南已逐步贴合该标准，例如CSCO制定的各类常见肿瘤指南，其更新频次已达每年1次，但仍有部分指南存在更新滞后问题。

三是，利益冲突问题待解。

一个不可忽视也极为重要的是肿瘤临床指南制定过程中的利益冲突问题。该研究发现，当前我国肿瘤临床实践指南制定中，利益冲突管理的透明度与规范性不足，这一问题大大削弱了指南制定的独立性和可靠性。基于AGREE II工具的评价显示，我国多项指南“制定独立性（利益冲突）”得分较低，远未达到国际标准。

四是，获取门槛高。

研究指出，当前，我国指南传播主要依赖官方网站发布、学术会议、医学期刊发表或书籍出版等渠道。然而，这些方式普遍存在传播覆盖有限、更新滞后和获取门槛较高等问题。学术会议受会议规模、地域和时间限制，仅有部分医务人员参与；医学期刊发表存在传播速度较慢的问题，且部分医务人员无免费获取专业期刊的权限；类似的，书籍出版常受到出版周期、发行范围、购买费用等影响，传播时效性和覆盖度受限；官方网站发布的指南则可能因信息量大而被淹没，不易检索。

这些传播局限在基层医疗机构尤为突出。既往国内的研究显示，基层医疗卫生机构的医务人员对指南的知晓率和实际使用率均处于较低水平，缺乏多元化、高效的获取方式。

国内外主要机构肿瘤临床指南的传播形式和特征比较

为什么指南的问题在今天变得尤其重要？

除了医学进步的需求之外，第二个变化来自支付机制。当越来越多抗肿瘤药物进入医保谈判，指南已经从“专业参考”变成“支付依据”。药物是否纳入医保、纳入后是否按指南路径使用，都与指南推荐直接相关。各地医保局在审核医院合理用药、规范治疗时，也越来越依赖指南作为“质量标准”。

更重要的是，今天的患者已经不再是“被动接受者”。患者和家属会主动阅读指南、查国际最新试验结果、加入病友群、了解药物全球进展。信息透明化让指南的每一点滞后都变得“可见”，甚至可能被放大。许多医生在门诊时都会遇到这样的提问：“国外已经推荐免疫联合了，为什么国内指南没有？”“为什么我在不同医院拿到的建议不同？”过去这种冲突藏在专业世界里，而今天，它直接呈现在患者面前，变成一种公共感受的差异。

为此，前述简报提出如下建议：

（一）应在国家层面构建以权威主体为核心的协调机制，以此为基础推进标准化指南资源库建设

针对多主体并行制定、缺乏统筹协调的问题，建议由国家卫健委牵头，联合中华医学会、CSCO、CACA等核心学会建立指南选题公示制度，明确各主体功能定位（如国家级指南侧重通用、学会指南侧重专科精准），从源头减少内容冲突；同时同步强化指南制定、审查与更新全流程制度，实现规范化、透明化管理。在此基础上，按统一数据规范建设国家级标准化指南资源库，优先实现核心指南集中检索、分类展示与免费查阅，后续逐步推进深度整合。针对肿瘤领域中研究更新速度快、证据量大的特点，可以鼓励制定“动态指南”，实现基于新证据的快速修订，提升指南的时效性与权威性。

针对指南质量参差、更新滞后和独立性不足的问题，应建立统一的指南质量与效果评估机制，由国家级权威机构或第三方专业组织定期开展质量审查与影响评估，重点关注科学性、透明度、适用性与执行效果。评估结果应向社会公开，并作为指南修订与机构考核的重要依据，形成持续改进的闭环。

同时，建立利益冲突申报与管理制度，制定统一的申报模板与披露流程，要求参与指南制定的专家定期更新相关信息。可参考国际做法（如 WHO 指南制定组）建立“外部评审与利益回避”机制，确保专家参与的独立性和透明度，从根本上提升指南的独立性与公信力。

（二）推动本土证据研究与转化，衔接基层资源实际，提升指南的适配性

为了进一步提升我国肿瘤CPGs的本土适配性，一方面需要加大我国肿瘤临床研究支持力度，鼓励各级卫生健康行政部门、科学技术主管部门等设立肿瘤领域临床研究专项基金，重点支持研究者发起的临床研究（Investigator-Initiated Trials, IIT），为本土循证证据积累提供资金保障。

另一方面，在统一CPGs核心标准的前提下，针对基层医疗资源实际制定差异化执行细则，而非简单制定“低配版指南”。应倡导各学术团体在指南制定中纳入基层医疗从业者、患者代表，结合不同地区基层设备条件（如影像检查能力、药品可及性）与医保政策，明确不同层级医疗机构的执行路径：例如在基层暂不具备PET检查条件，可通过细则明确“以CT替代”的具体适用场景与操作规范，既保障诊疗质量，又符合资源实际。

（三）拓展多元化免费传播渠道，强化分层分类培训，提升指南可及性与应用能力

为破解指南传播“触达率低”的问题，应构建“免费获取+多元传播”的传播体系：一方面，如第一条建议所述，通过建设国家级标准化指南资源库，确保所有医务人员（尤其是基层从业者）可无门槛免费下载查阅，杜绝付费壁垒对指南传播的阻碍。另一方面，充分借助微信公众号、专业手机APP、线上培训平台等新媒体载体，实现CPGs的多场景触达，打破时间与空间限制，方便医务人员随时查阅学习。同时，依托大语言模型等人工智能技术，将CPGs内容开发成临床诊疗辅助决策系统，便于医护人员在诊疗操作过程中实时查阅，提升指南使用便捷性，国内CSCO学会已开展此类工具的探索。

在培训方面，针对不同级别、不同专业的医护人员开发不同的继续教育培训内容，强化临床实践操作培训。针对基层医务人员，可聚焦临床核心流程、指南关键要点以及循证医学理念进行培训内容设置，降低学习门槛，帮助其快速掌握指南核心内容并应用于实际诊疗。

（四）完善指南实施支持体系，强调指南的实施科学

在指南实施支持体系中明确实施科学的核心地位，整合政策、资源、技术等多维度支持要素，同时引入相关的实施科学工具——如《指南改编与实施规划资源》（CAN-IMPLEMENT）。通过临床实践问题的识别与澄清、解决方案构建以及实施、评估指南实施情况与可持续性等关键步骤，切实破解指南从传播到实施的断层问题。

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本文经授权转载自：端端酱公众号，作者端端酱

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