近日，美国妙佑医疗国际综合癌症中心的胸腔肿瘤学家兼助理教授Kaushal Parikh,详细阐述了PD-L1表达如何影响非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗决策。
*肺癌按细胞类型主要分为两大类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。这两类肺癌在生物学特性、治疗方法和预后方面有显著差异。其中，NSCLC是肺癌中蕞常见的类型，约占所有肺癌病例的85%，大体可分为腺癌、鳞癌和大细胞癌这三种主要类型。
*PD-L1表达其实是一种特殊的“标签”，它藏在患者的癌细胞上。如果肺癌患者肿瘤中的癌细胞超过一半有这种标签，这种肺癌就属于“PD-L1高表达”，患者使用PD-1等免疫治疗药物效果通常很不错；如果肿瘤中只有不到一半的癌细胞有PD-L1（中等表达和低表达），这类患者即便能用免疫药物，通常也需联合其他抗癌药（如化疗）。
1.大约40%-50%的NSCLC患者存在可靶向治疗的【癌症驱动基因突变】，比如EGFR、ALK等突变。然而，对于没有携带这类驱动基因突变的患者，免疫治疗或免疫联合化疗方案，是当前的标准疗法。
*癌症驱动基因突变，指引起正常细胞变成癌细胞的某些基因突变，它们属于推动癌症发生和发展的主要“祸根”。比如肺癌当中，癌症驱动基因突变可能有很多种，像KRAS突变、EGFR突变、BRAF突变等等，都属于此类。
2.对于不可靶向治疗的NSCLC患者，PD-L1的表达状态是能够指导治疗的重要标志物，在高表达患者中，免疫药物（如帕博利珠单抗、西米普利单抗、阿特珠单抗等）单药治疗方案，对患者往往是有效的；对于不适合单免疫治疗或疾病负担较重（病情严重）的患者，免疫联合化疗或是更好的选择。3.对于PD-L1表达低于50%的NSCLC患者，Parikh推荐使用免疫联合治疗方案。
根据美国国家综合癌症网络的指南，NSCLC患者常存在癌症驱动基因突变，然而并非所有这些突变都适合进行靶向治疗。在PD-L1表达低的患者中，使用免疫治疗的有效性较低，尤其是在存在KRAS、STK11等“不良预后”基因突变的情况下，这些患者的免疫治疗反应通常较差，生存期较短，迫切需要更有效的治疗方案。
“约有65%-70%的患者有某种癌症驱动基因突变。当然，并不是所有这些突变都是可靶向治疗的。”Parikh说，他表示有大约40%-50%的NSCLC患者携带有可靶向治疗的基因突变，他们可能在一线治疗（初始治疗）时使用靶向药，也可能会在后续治疗中使用。对于不适合靶向治疗的NSCLC患者，免疫单药或免疫联合铂类化疗方案，是标准治疗方案。对于PD-L1表达高于50%的“高表达患者”，免疫单药方案是合理的选择；对于表达低于50%的低表达和中表达患者，如果耐受治疗，则免疫联合化疗方案更好。比如说，含铂（如卡铂、顺铂、奥沙利铂）双药化疗方案联合免疫药物的三联方案，通常可以给低表达和中表达患者使用。如果患者为肺腺癌，化疗药物可选择培美曲塞，如果是非腺癌/非鳞癌的患者，紫杉醇可作为一线治疗（初始治疗）药物选择。携带KRAS或STK11基因突变的患者，属于“预后不良患者”，比如说肺鳞癌、PD-L1表达低于1%以及预后不良患者，目前我们有一些双免疫疗法的相关数据。3期CheckMate-227临床试验中，纳武单抗联合伊匹单抗的方案，比单独化疗能给患者带来更好的生存率数据；对于肺鳞癌患者和PD-L1表达低于1%的患者，双免疫方案效果似乎更好。尽管目前美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准这个适应症，但患者确实能从中受益。目前已经有了多个四联免疫联合方案——阿特珠单抗（PD-L1免疫药物）联合贝伐单抗（抗血管药物）外加含铂双药化疗，以及纳武单抗（PD-1免疫药物）联合伊匹单抗（CTLA-4免疫药物）或德瓦鲁单抗（PD-L1免疫药物）联合曲美木单抗（CTLA-4免疫药物）的双免疫疗法外加含铂双药化疗，这些方案都显示出对于PD-L1低表达患者可能有效。3期临床试验POSEIDON的数据分析显示，对于携带KRAS或STK11以及KEEP1基因突变的不良预后指标的患者，PD-1药物联合CTLA-4药物（如纳武单抗联合伊匹单抗）的方案，可以给患者带来更好的生存率。在这项试验中，携带KRAS突变的非鳞非小细胞肺癌患者，使用四联疗法带来的平均生存期高达25.7个月，单纯化疗只有10.4个月；如果是有STK11突变的患者，则四联疗法比单纯化疗可提升患者大约5个月的生存期。参考来源：
https://www.onclive.com/view/pd-l1-expression-remains-primary-guide-for-nsclc-treatment-selection-in-the-absence-of-targetable-mutations
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