近日，约翰霍普金斯大学Sibley纪念医院西德尼基梅尔癌症中心肿瘤内科临床主任本杰明·P·利维博士，在一场活动中讨论了关于肺癌患者的基因检测、推荐治疗、靶向治疗和免疫治疗选择等内容，非常值得患者了解和学习。
?讨论问题1：NCCN（美国国家综合癌症网络）指南对NSCLC（非鳞非小细胞肺癌）患者的基因检测有何建议？利维博士：根据NCCN建议，NSCLC患者应当进行包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET外显子14跳跃、RET和KRAS突变的检测，以及PD-L1检测（预估免疫治疗效果的指标）。?讨论问题2：NCCN对靶向治疗和免疫治疗有什么建议？利维博士：如果可能，医生应该在患者开展PD-1、PD-L1等免疫治疗前，尽可能对患者进行基因检测。在某些携带有癌症驱动基因（如EGFR、ALK等）的患者中，虽然他们的PD-L1表达会升高，但即便如此，靶向治疗的优先级仍然应该高于PD-1、PD-L1等免疫治疗。在一项非常著名的2期研究中，大约有20名携带EGFR基因突变的可靶向治疗肺癌患者，同时都检出了PD-L1高表达，研究人员给他们使用了帕博利珠单抗（PD-1免疫药物，Keyruda），而不是EGFR靶向药奥希替尼。结果显示，尽管这些患者PD-L1表达都很高，但无人对帕博利珠单抗有反应。因此，这可以说明积极进行基因检测的意义——避免无效的免疫治疗。?讨论问题3：对携带EGFR19或EGFR21突变的患者，推荐疗法是什么？利维博士：在NCCN指南中，奥希替尼是1类推荐，而且是优选方案。有趣的是，厄洛替尼（特罗凯）和吉非替尼（易瑞沙）也属于1类推荐。不过基于FLAURA临床试验结果，奥希替尼因其总体生存期优势，应作为优选药物。研究数据表明，对于一线治疗而言，携带有EGFR19或EGFR21这类癌症基因驱动突变的肺癌患者，单独使用免疫治疗，基本没什么疗效甚至无效，即便他们的PD-L1表达很高。所以说，千万不要被PD-L1表达所迷惑。如果患者先检测PD-L1表达发现高表达，然后开始免疫治疗，但之后又检出EGFR等可靶向治疗的突变，此时换用奥希替尼，那么两种治疗可能出现毒性重叠，增加肺炎或其他副作用风险；但如果先检测EGFR等癌症驱动基因突变，之后开始靶向治疗，耐药后再尝试免疫治疗，则不容易出现这种风险。如果先开展免疫治疗但后面发现更适合靶向治疗，为安全考虑，患者需要等待8-12周之后，再开始靶向治疗，这样可以规避毒性叠加导致的严重毒副作用。利维博士：从本质上说，晚期NSCLC患者如果有癌症驱动基因突变，应当从靶向治疗开始，也可能会接受化疗，之后才考虑PD-1、PD-L1等免疫治疗。大家应当留意一项名为KEYNOTE-798的III期临床研究，它是针对已接受过EGFR靶向治疗（大部分使用奥希替尼）且疾病进展的肺癌患者的研究。在该试验中，EGFR靶向治疗耐药的肺癌患者会被随机分配到免疫治疗+化疗组或单独的化疗组接受治疗。该试验的目的是研究EGFR靶向治疗进展后，患者使用免疫联合化疗的安全性及有效性，目前虽尚未报道结果，但请密切关注它，因为很快会有结果出炉。?讨论问题5：是否有证据表明，免疫治疗后使用靶向药会发生免疫相关不良事件？利维博士：这个观点得到了Adam J. Schoenfeld博士的研究支持。该研究显示，41名采用此种顺序治疗的患者，有6名出现了严重的免疫相关不良事件，比例高达15%。而且这6人当中，有5名因严重的治疗毒性不得不住院治疗。因此，如果治疗排序是先免疫，后使用奥希替尼等靶向治疗，应当非常小心，因为可能会带来严重的副作用。一项荟萃分析表明，对于EGFR基因突变阳性的肺癌患者，二线治疗中使用免疫治疗，并不优于传统化疗药多西他赛。如果您希望了解更多全球癌症新药新技术或临床试验信息，又或是希望预约国外权威癌症专家为您提供就医指导、精准治疗规划等服务，请联系我们。本文编译自Targetedonc官网2022年9月7日发表的《Approaching Treatment for a Patient With NSCLC and an EGFR Mutation》一文，原文链接：https://www.targetedonc.com/view/approaching-treatment-for-a-patient-with-nsclc-and-an-egfr-mutation
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