在今天，越来越多肺癌患者查出EGFR突变，会遇到一个特别现实的问题：一线治疗（第一次治疗）到底该选哪个方案？
*癌症一线治疗通常会给患者使用经临床研究证实疗效特别好、有效率特别高的方案。后面如果方案耐药了，再换的其他方案就叫二线治疗，再然后就是三线方案，以此类推。
之所以会有这个疑问，主要在于目前针对EGFR突变肺癌的获批方案中，有3个疗效非常不错，都可能适合一线治疗。它们分别是：
1、奥希替尼单药治疗：它是EGFR三代靶向药，也是当前常见的方案。患者每天在家吃一片药就行，不用输液，也不用总跑医院。副作用相对较轻，大部分人都能耐受。
2、奥希替尼加上化疗：在每天吃奥希替尼的基础上，每3周左右去医院输一次化疗药。效果更强，但副作用也更大，比如掉头发、白细胞下降、疲劳等。
3、amivantamab联合lazertinib：这是两种靶向药联用方案。amivantamab是一种双特异性抗体（可以理解为一种“升级版的靶向药”），需要静脉输液；lazertinib是EGFR三代靶向药，和奥希替尼类似。这个联合方案的效果数据很好，但副作用也比较多，比如皮疹、甲沟炎、血栓等。目前它在美国已获批，但在国内还没普及。
虽然都是好方案，但它们的路子完全不同，而且治疗以及安全性数据也有不小差异。在近期的国际肺癌大会上，3位知名肺癌专家直接开了一场激烈辩论。她们的观点，代表了三种完全不同的治疗思路。
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观点1：开始别太猛，让病人轻松点
持这种想法的专家叫Susan Scott。她觉得，一开始就用奥希替尼单药，依然是个很好的选择。
*Scott是华盛顿特区西布利纪念医院约翰斯·霍普金斯西德尼·金梅尔综合癌症中心的胸腔肿瘤内科医生，同时也是马里兰州巴尔的摩约翰斯·霍普金斯大学医学院肿瘤学助理教授。
她看重的，不是多延长几个月生存期，而是：病人能不能活得更轻松一点？
她甚至用了一个很少在医生办公室里听到的词——“自由”。什么意思呢？就是少跑医院、不用输液、副作用轻一点、生活更正常一点。
她为什么这么有底气？因为一个叫FLAURA的经典研究显示：
用奥希替尼单药，平均18.9个月病情不进展，用一代药只有10.2个月
总生存时间，奥希替尼是38.6个月，老药是31.8个月
你看，单用奥希替尼就已经比过去的老药好太多了。
那为什么不一开始就加码呢？她的回答很直接：因为加药一定是有代价的。
比如奥希替尼加上化疗，病人更容易贫血、白细胞下降、疲劳，还要更频繁地跑医院。她算了一笔账：
单用奥希替尼，一年大概去7次医院
奥希替尼加上化疗，大约19次
4更复杂的amivantamab联合lazertinib方案，大约30次
她特别提醒大家一件事：不是所有强化治疗都必须放在一开始。
有个叫COMPEL的研究发现，在一线奥希替尼进展后，如果继续保留奥希替尼并联合化疗，效果要好于停掉奥希替尼、直接改成单纯化疗。
所以她的观点很明确：开始用药先“轻一点”，让患者保持更久的良好生活质量，病情进展后，还有机会上更重的方案。
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观点2：第一步就必须“下狠手”
持相反意见的专家叫Julia Rotow。她非常坚持：一开始就该用更强的方案，奥希替尼加化疗。
*Rotow是洛威胸腔肿瘤中心临床主任、临床研究主任，同时也是马萨诸塞州波士顿哈佛大学医学院的内科助理教授。
她为什么这么坚决？因为她看到一个很残酷的现实：很多病人，根本走不到第二步治疗（二线治疗）阶段。
什么意思呢？简单来说，有人病情进展太快，有人身体扛不住，有人来不及换方案。虽然理论上患者治疗可以分一线、二线还有三线，但现实中，有些人一线治疗结束后，基本就没有机会了。
她有一句很扎心的话：“一线治疗，可能是某些病人仅有的治疗机会。”
Rotow医生提到一个叫FLAURA2的研究。结果很直观：
奥希替尼联合化疗方案让患者的病情控制时间从16.7个月延长到了25.5个月，死亡风险降低了大约23%。
Rotow医生特别强调，不光是高危人群受益，下面这几类人获益更明显：
有脑转移的
有TP53突变的
血液里能检测到EGFR突变的
比如有脑转移的病人，病情进展的风险直接降了一半。她特别看重药物对脑部病灶的控制，因为很多病人怕的就是脑转移。数据显示，联合方案让脑部病灶完全消失的比例从43%提高到了59%。
她的结论非常干脆：既然联合方案更强，那就别等到以后再用。
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观点3：一开始就堵死癌细胞“后路”
第三位专家叫Enriqueta Felip。她支持的是amivantamab联合lazertinib方案。
*Felip是西班牙巴塞罗那瓦尔德赫布龙大学医院科主任，同时也是瓦尔德赫布龙肿瘤研究所胸腔肿瘤组组长。
Felip比较关注的是“以后会发生什么”。她指出，很多病人用了奥希替尼之后会耐药，常见的原因包括MET扩增、EGFR又出现了新突变。
她的策略很直接：既然肿瘤后面会从这些“耐药后路”绕过去，那我一开始就把这些路全堵死。
她观点的证据来自一个叫MARIPOSA的研究：
联合组的总生存期数据还没完全出来（说明比单药更长），而单药组是36.7个月；关于肿瘤控制时间，联合组是23.7个月，单药组是16.6个月。联合组患者的死亡风险降低了大约25%，而且不管病人有没有脑转移、肝转移、TP53突变，联合方案效果都更好。
当然，她也没回避副作用。联合方案的副作用确实明显更多：
皮疹64%
甲沟炎69%
输液反应65%
血栓40%（单药组只有11%，且大多数低级别）
但她的态度是：这些问题可以提前预防、可以管理。比如她建议前4个月用抗凝药，来降低血栓风险。
总之，既然患者可能没有第二次机会，那第一次就要尽可能全面的压制肿瘤。
看到这里，想必各位读者朋友们就明白了，EGFR突变肺癌的一线靶向治疗，目前不是一道有标准答案的选择题，而是一个价值观问题。
如果你更在意生活质量，不想频繁跑医院，你可能会认同第一位专家；如果你更想把第一次治疗的效果做好，愿意承受更严重的副作用，那么你可能会认同第二、第三位专家。
那么读者朋友们：你更认可哪位专家的观点呢？
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参考来源：
https://www.onclive.com/view/unpacking-the-advantages-and-limitations-of-leading-frontline-regimens-in-egfr-mutated-nsclc
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